降低胆固醇饮食：完整的循证食物和心脏健康策略

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胆固醇是一种蜡状脂质分子，对于细胞膜完整性、激素合成、维生素 D 生成和胆汁酸形成至关重要。它本身并不有害——人体大约 75% 的胆固醇是通过肝脏内源性产生的，其余 25% 来自饮食。临床关注的不是胆固醇本身，而是它通过血流运输的形式。

低密度脂蛋白颗粒将胆固醇从肝脏运送到周围组织。当低密度脂蛋白颗粒丰富或特别小而密时，它们可以穿透动脉内皮并被氧化，引发炎症级联反应，导致动脉粥样硬化斑块形成。 HDL 颗粒（高密度脂蛋白）执行相反的功能，将胆固醇从周围组织带回肝脏进行排泄，因此 HDL 被称为“好”胆固醇。甘油三酯是血液中最常见的脂肪形式，是一种独立但相关的心血管危险因素，会因过量精制碳水化合物和酒精摄入而升高。

2018 年 AHA/ACC 血液胆固醇指南（Grundy 等，Circulation，2019）将降低 LDL-C 确定为心血管风险管理的主要治疗目标。对于大多数没有明确心血管疾病的成年人，指南建议在 10 年心血管风险升高的情况下，当 LDL-C 高于 70-100 mg/dL 时，开始生活方式治疗（包括饮食改变）作为首次干预措施。根据胆固醇治疗试验者的荟萃分析，LDL-C 每降低 1 mmol/L（约 38.7 mg/dL），主要心血管事件就会减少约 21-22%。

饮食通过多种途径影响胆固醇：饱和脂肪和反式脂肪上调 LDL 受体表达缺陷并增加肝脏 LDL 输出；可溶性膳食纤维在肠道内结合胆汁酸并促进其排泄，迫使肝脏利用低密度脂蛋白胆固醇合成替代胆汁；植物甾醇和甾烷醇直接与胆固醇竞争肠道吸收； omega-3 脂肪酸可减少肝脏甘油三酯的产生。了解这些机制可以解释为什么正确的饮食模式可以将 LDL 降低 20-30%，这是具有临床意义的降低。

关于胆固醇和心血管风险的饮食研究是营养科学领域最丰富的研究之一，多项具有里程碑意义的研究和系统评价提供了明确的实践指导。

**组合饮食**：Jenkins 及其同事（2010 年，脂质学最新观点）开发并广泛测试了组合饮食 - 四种基于证据的饮食成分的组合，单独显示可降低 LDL 胆固醇。在对照喂养试验中，这些成分（每天 2 克植物甾醇、每天 10 克粘性可溶性纤维、每天 50 克大豆蛋白和每天 23 克坚果）使 LDL 降低了 28-35%，与第一代他汀类药物疗法相当。组合饮食的组合效应表明，战略性地组合基于证据的食物选择可产生附加的低密度脂蛋白降低效果，其效果大大超过任何单一食物干预措施。

**膳食脂肪质量和 Mensink 荟萃分析**：Mensink、Zock、Kester 和 Katan（2003 年，《美国临床营养学杂志》）对 60 项对照饮食试验进行了荟萃分析，并量化了用不同类型的脂肪替代碳水化合物热量对血脂的精确影响。反式脂肪对总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇之比的破坏性影响最大。饱和脂肪会升高低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。单不饱和脂肪和多不饱和脂肪显着改善了这一比例，其中多不饱和脂肪（尤其是植物来源的脂肪）可最大程度地降低低密度脂蛋白。该分析为用不饱和脂肪替代饱和脂肪作为降低胆固醇的干预措施奠定了科学基础。

**鱼类、omega-3 和心血管死亡率**：Mozaffarian 和 Rimm（2006 年，《美国医学会杂志》）回顾了鱼类摄入对心血管益处和污染物风险的证据。他们的结论是，对于大多数成年人来说，每周食用两份多脂鱼对心血管的益处——包括降低甘油三酯、心律失常风险和心血管死亡率——远远超过汞和污染物带来的风险。经常食用鱼类可将心血管死亡风险降低 36%。

**预制地中海饮食试验**：Estruch 等人。 （2018 年，NEJM）发现，与低脂对照饮食相比，补充特级初榨橄榄油或坚果的地中海饮食可将高危成人的主要心血管事件减少 30%。橄榄油和坚果组均显示出致动脉粥样硬化脂蛋白显着降低和高密度脂蛋白功能改善，证实地中海饮食模式是一种全面的心血管保护策略。

在发生心血管事件之前，胆固醇升高基本上是无症状的，因此了解危险因素和主动筛查至关重要。

**关键血脂面板值：** - LDL 胆固醇（最佳低于 100 mg/dL；临界高值 130–159 mg/dL；高值 160–189 mg/dL；非常高，高于 190 mg/dL） - HDL 胆固醇（如果男性高于 60 mg/dL，则为低风险；如果男性低于 40 mg/dL，女性低于 50 mg/dL，则为高风险） - 甘油三酯（正常低于 150 mg/dL；临界高值 150–199 mg/dL；高值 200–499 mg/dL） - 总胆固醇（理想低于 200 mg/dL；临界高值 200–239 mg/dL；高值高于 240 mg/dL） - 非HDL胆固醇=总胆固醇减去HDL；应低于 130 mg/dL - ApoB（载脂蛋白 B）：一种新兴且更精确的致动脉粥样硬化颗粒负荷标记物。每个 LDL 和 VLDL 颗粒都携带一个 ApoB 分子。对于中等风险个体，最佳浓度低于 90 mg/dL。

**高低密度脂蛋白和心血管疾病的危险因素：** - 早发心血管疾病家族史（男性55岁之前患有心脏病的一级亲属，女性65岁之前患有心脏病） - 家族性高胆固醇血症（遗传性疾病导致出生时低密度脂蛋白非常高） - 2型糖尿病 - 慢性肾病 - 肥胖，特别是中心性肥胖 - 久坐的生活方式 - 高饱和脂肪和反式脂肪饮食摄入量 - 大量饮酒 - 甲状腺功能减退症（可升高低密度脂蛋白） - 吸烟（降低HDL功能并促进LDL氧化）

**筛查建议**：AHA 建议从 20 岁开始对所有成年人进行空腹血脂检查，对于低风险人群每 4-6 年重复一次检测，对于有危险因素的人群则更频繁地进行检测。

**降低胆固醇的食物：**

**燕麦和大麦**：β-葡聚糖——一种浓缩在燕麦和大麦中的粘性可溶性纤维——与肠腔中的胆汁酸结合并阻止其重吸收，迫使肝脏利用低密度脂蛋白胆固醇产生新的胆汁。临床试验表明，每天 3-10 克 β-葡聚糖（可通过一到两碗燕麦片实现）可降低 LDL 5-10%。美国 FDA 批准了燕麦的健康声明，指出每天 3 克 β-葡聚糖“可以降低患心脏病的风险”。

**豆类**：芸豆、鹰嘴豆、扁豆和黑豆提供可溶性纤维和植物蛋白。 《加拿大医学会杂志》上发表的一项荟萃​​分析发现，用每日一份豆类替代动物蛋白可将 LDL 降低 5%，虽然单独来看效果不大，但作为更广泛饮食模式的一部分是有意义的。

**坚果**：全面的 Cochrane 综述和多项随机对照试验表明，每天食用 40-70 克混合坚果可将 LDL 降低 5-10%，提高 HDL，并改善 LDL 与 HDL 的比率——可能是通过不饱和脂肪、纤维和植物甾醇的组合实现的。

**植物甾醇和甾烷醇**：天然少量存在于植物油、坚果和种子中，并添加到强化食品（某些人造黄油、酸奶和果汁）中。每天 2 克剂量的植物甾醇和甾烷醇可通过直接与膳食胆固醇竞争肠道吸收，将 LDL 降低 10-15%。

**多脂鱼**：富含 EPA 和 DHA omega-3 脂肪酸，主要降低甘油三酯（每天 2-4 克可降低 20-30%），并对 HDL 有一定的积极作用。 AHA 指南建议每周食用 2 至 3 次富含脂肪的鱼。

**特级初榨橄榄油**：在烹饪中取代饱和脂肪，并提供油酸和多酚。经常食用与降低氧化低密度脂蛋白和改善内皮功能有关。

**增加有害胆固醇的食物：**

**饱和脂肪**：主要存在于肥红肉、全脂乳制品（黄油、奶油、奶酪）、热带油（椰子油、棕榈油）和带皮家禽中。用多不饱和脂肪代替饱和脂肪可以降低低密度脂蛋白并降低心血管风险（Mensink 等，2003）。

**反式脂肪（部分氢化油）**：对胆固醇最有害的膳食脂肪：它们会同时升高低密度脂蛋白并降低高密度脂蛋白。现在在美国、英国和加拿大基本上被禁止，但在一些进口加工食品中仍然存在。仔细阅读标签。

**精制碳水化合物和添加糖**：通过增加肝脏 VLDL 的产生来提高甘油三酯并减少 HDL。 Siri-Tarino 等人。 （2010）指出，只有当替代大量营养素是不饱和脂肪时，减少饱和脂肪摄入量才是有益的——用精制碳水化合物替代饱和脂肪并不能降低心血管风险。

该计划围绕组合饮食和地中海饮食模式的循证组成部分构建，目标是每天至少 10 克可溶性纤维、2 克植物甾醇和每周两份多脂鱼。

**第一天**：早餐——一大碗燕麦加磨碎的亚麻籽、切片苹果和一把核桃；富含植物甾醇的橙汁。午餐——扁豆蔬菜汤和酵母卷。晚餐——烤三文鱼配烤芦笋和大麦。零食——一小部分混合杏仁和巴西坚果。

**第 2 天**：早餐 — 全麦吐司搭配富含植物甾醇的涂抹酱、鳄梨片和一个煮鸡蛋。午餐——鹰嘴豆和烤红辣椒沙拉，配橄榄油和柠檬酱。晚餐——鸡胸肉配一大块豆子和番茄炖菜；藜麦的一面。零食——一把核桃和一个梨。

**第三天**：早餐——隔夜燕麦加奇亚籽、蓝莓和杏仁奶。午餐——白豆和羽衣甘蓝蔬菜通心粉汤搭配全麦面包。晚餐——鲭鱼片搭配烤甜菜根、菠菜和橄榄油的热沙拉。零食——几块黑巧克力（85%）和一把杏仁。

**第四天**：早餐——粥加大麦、肉桂、香蕉和一汤匙坚果酱。午餐——鹰嘴豆泥和蔬菜拼盘配全麦皮塔饼。晚餐——小白菜、毛豆和糙米炒豆腐。零食——植物甾醇强化酸奶​​。

**第五天**：早餐——两个荷包蛋，熏鲑鱼配黑麦吐司；一小杯番茄汁。午餐——混合豆类沙拉配金枪鱼、橄榄和柠檬橄榄油酱。晚餐——烤鳕鱼配番茄、橄榄和刺山柑酱；扁豆的一面。小吃——苹果片配杏仁黄油。

**第 6 天**：早餐 — 麦片，燕麦麸、混合种子和不加糖的杏仁奶；一把浆果。午餐——豌豆汤配全麦卷。晚餐——烤沙丁鱼配上一份大份蔬菜沙拉，配上橄榄油酱和烤红薯。小吃——芹菜棒和鹰嘴豆泥。

**第七天**：早餐——全麦吐司涂植物甾醇、西红柿和荷包蛋。午餐——摩洛哥五香鹰嘴豆炖粗麦粉和新鲜香菜。晚餐——烤鸡胸肉配卷豆、烤大蒜和橄榄油浸的枯萎羽衣甘蓝。零食——小份混合坚果和干果混合物（不添加糖）。

了解食品标签使您能够始终如一地做出注重胆固醇的选择，而不仅仅是在遵循结构化膳食计划时。

**饱和脂肪**：这是胆固醇管理需要关注的主要数字。 AHA 建议将饱和脂肪控制在每日总热量的 5-6% 以下，即每天摄入 2,000 卡路里的饮食约 13 克。在英国，每 100 克饱和脂肪含量低于 1.5 克的产品被视为低饱和脂肪（NHS 指南）；美国 FDA 将低饱和脂肪定义为每份含 1 克或更少，其中饱和脂肪的卡路里含量为 15% 或更少。

**反式脂肪**：在营养成分标签上查找“0 克反式脂肪”，并通过检查成分表中的“部分氢化油”进行验证。在美国，如果每份产品的反式脂肪含量低于 0.5 克，则可以列出 0 克，因此成分检查至关重要。

**膳食胆固醇**：2015-2020 年美国人膳食指南取消了之前 300 毫克/天的膳食胆固醇限制，反映了 Berger 等人审查的证据。 （2015，AJCN）饮食胆固醇对血液低密度脂蛋白的影响比大多数人之前认为的要小。然而，患有家族性高胆固醇血症或糖尿病的人对膳食胆固醇仍然更敏感，可能会从监测摄入量中受益。

**纤维**：寻找每份至少含有 3 克总膳食纤维的产品，特别强调可溶性纤维。燕麦制品、含车前子的产品以及含有菊粉或果胶的食品对降低 LDL 的 10 克/天可溶性纤维目标做出了有意义的贡献。

**植物甾醇和甾烷醇强化**：这些越来越多地出现在英国和欧洲超市的产品中——在人造黄油、酸奶和牛奶替代品的成分列表中寻找“植物甾醇”或“植物甾烷醇”。产品通常配制为每份 1 克，因此每天 2 份即可达到有效剂量。

**钠**：高血压和高胆固醇会增加心血管风险。选择每份钠含量低于 600 毫克的产品，目标每日钠总量低于 2,300 毫克。

饮食是胆固醇管理最强大的饮食杠杆，但它在更广泛的生理背景下发挥作用，多种生活方式因素对其产生了显着影响。

**身体活动**：定期有氧运动——快走、跑步、骑自行车或游泳——可以提高高密度脂蛋白胆固醇（保护性脂蛋白）并降低甘油三酯。 AHA 建议每周至少进行 150 分钟中等强度或 75 分钟剧烈有氧运动，以保持心血管健康。虽然有氧运动对低密度脂蛋白的直接影响不如饮食，但它对体重管理、胰岛素敏感性和高密度脂蛋白功能的贡献有意义地支持整体血脂状况。阻力训练还有助于提高甘油三酯与高密度脂蛋白的比率。

**戒烟**：吸烟会降低高密度脂蛋白胆固醇，促进低密度脂蛋白氧化（动脉粥样硬化形成的关键步骤），并直接损害动脉内皮。戒烟与高密度脂蛋白在几周内迅速上升以及心血管风险的长期有意义的降低有关。

**减少饮酒**：虽然在一些研究中适度饮酒（每天一杯）与适度升高的 HDL 相关，但考虑到相关的癌症、肝癌和成瘾风险，美国心脏协会不建议为此目的开始饮酒。大量饮酒会显着升高甘油三酯和血压。

**体重管理**：对于超重的人来说，即使是体重的 5-10% 的适度减重也能显着改善血脂状况——通常会降低 LDL 和甘油三酯，同时提高 HDL。饮食的降低胆固醇作用会随着体重减轻而放大，即使在有益于心脏健康的饮食模式中，热量平衡也具有相关性。

**压力**：慢性心理压力通过皮质醇对肝脏脂质代谢的影响，与低密度脂蛋白和甘油三酯升高相关。通过正念、锻炼、充足的睡眠和社交联系进行压力管理是全面降低心血管风险的一个未被充分认识的组成部分。

有效管理升高的胆固醇需要与医疗保健提供者合作，他们可以评估您的总体心血管风险，根据背景解释您的实验室结果，并确定何时仅改变生活方式就足够了，何时需要药物治疗。

**要求进行心血管风险评估的测试**：要求进行完整的空腹血脂检查（LDL-C、HDL-C、甘油三酯、总胆固醇，最好是非 HDL-C 和 ApoB）。您的 10 年心血管风险应该使用经过验证的风险计算器来计算 - 您的医生可以根据您的年龄、性别、血压、胆固醇水平、糖尿病状况和吸烟史来计算。高敏 CRP (hs-CRP) 可以识别仅通过血脂检测无法捕获的炎症性心血管风险。通过 CT 扫描获得的冠状动脉钙 (CAC) 评分是最强大的非侵入性工具，可用于完善关于是否开始他汀类药物治疗的中等风险决策。

**何时去看注册营养师**：在心血管营养方面经验丰富的营养师可以进行详细的饮食评估并系统地实施组合饮食成分。鉴于 LDL 升高的遗传严重性，家族性高胆固醇血症的饮食干预特别需要专业的饮食支持。

**当单靠饮食还不够时**：对于 LDL 高于 190 mg/dL（可能是家族性高胆固醇血症）、已患心血管疾病或 LDL 高于 70 mg/dL 10 年风险高于 7.5-10% 的个体，2018 年 AHA/ACC 指南建议在改变生活方式的同时开始他汀类药物治疗，而不是替代生活方式改变。他汀类药物和饮食具有协同作用：饮食改善可减少达到目标 LDL 水平所需的他汀类药物剂量，并提供他汀类药物无法提供的益处（抗炎、抗氧化、肠道微生物组）。在未咨询医生的情况下，切勿停止或调整降脂药物。

如果您发现本指南有用，以下更深入的阅读内容将扩展相关主题，并将帮助您将这些原则应用于厨房日常工作的其余部分：心脏健康饮食：心脏病专家实际推荐的食物，间歇性禁食对健康、衰老和疾病的影响，肠道微生物组和饮食：肠道健康饮食完整指南，关于坚持地中海饮食对健康有益的证据：最新的系统评价和荟萃分析。这些内容都是独立编写的，所以只要你觉得主题与你本周正在做的事情最相关，就可以深入研究——它们共同构成了一个相互关联的实用的、基于证据的家庭烹饪知识库，你读得越多，它就会变得越有用。

本文中的指导借鉴了同行评审的营养和食品科学文献以及主要公共卫生机构的指导。我们在撰写和更新本文时参考的主要参考来源包括：

• 哈佛大学 T.H.陈公共卫生学院，*营养来源*，2024 年。 • 美国国立卫生研究院 (NIH)，膳食补充剂办公室，情况说明书，2024 年。 • 世界卫生组织 (WHO)，健康饮食情况说明书，2024 年。 • Cochrane 系统评价数据库——相关系统评价，2020-2024 年。 • 英国饮食协会 (BDA) 食品情况说明书，2024 年。

提供这些参考资料是为了让有动力的读者能够验证主张并直接探索潜在的证据。如果文章正文中引用了特定试验、荟萃分析或指定作者，则该引用优先于此处列出的一般来源。该文章会根据新发表的证据定期进行审查，并在出现有意义的新发现时进行更新。