النظام الغذائي للنقرس: دليل الأكل منخفض البيورين لمنع مشاعل

يتطور النقرس عندما يتراكم حمض اليوريك — وهو نتاج تحلل البيورينات، وهي مركبات موجودة في جميع الخلايا والحمض النووي — في الدم بشكل أسرع من قدرة الكلى على التخلص منه. أعلى من 6.8 ملجم/ديسيلتر تقريبًا، يصبح حمض البوليك مفرط التشبع في الدم ويمكن أن يتبلور على شكل إبر يورات أحادية الصوديوم داخل المفاصل وحولها، والأكثر كلاسيكية هو المفصل المشطي السلامي الأول في إصبع القدم الكبير. يتعامل الجهاز المناعي مع هذه البلورات على أنها غزوات أجنبية، مما يؤدي إلى استجابة التهابية مفاجئة ومؤلمة للغاية للتوهج الحاد. تأتي البيورينات من مصدرين: يتم إنتاج ثلثيها تقريبًا داخليًا عندما يقلب الجسم خلاياه، ويأتي حوالي الثلث من النظام الغذائي. هذه النسبة هي الحقيقة الأكثر أهمية لفهم السبب وراء كون تقييد البيورين الغذائي له آثار حقيقية ولكن محدودة - لا يمكنك اتباع نظام غذائي للخروج من مشكلة وراثية أو مشكلة تصفية الكلى، ولكن يمكنك تقليل الثلث الغذائي من الحمل بشكل مفيد. فرط حمض يوريك الدم في حد ذاته أمر شائع - يقدر أن واحدًا من كل خمسة بالغين أمريكيين لديه حمض البوليك في الدم أعلى من عتبة التشبع - ولكن نسبة قليلة فقط هي التي تتطور إلى النقرس السريري، نظرًا لأن تكوين البلورات والسلسلة الالتهابية الناتجة تعتمد على عوامل إضافية بما في ذلك الوراثة، ووظائف الكلى، ومدة ارتفاع حمض البوليك. يتم استقلاب البيورينات إلى حمض البوليك في الكبد عن طريق إنزيم زانثين أوكسيديز، والذي هو أيضًا هدف الوبيورينول وفيبوكسوستات، وهما أكثر الأدوية الموصوفة لخفض اليورات.

تعتمد قاعدة الأدلة المتعلقة بالنظام الغذائي والنقرس بشكل كبير على سلسلة من الدراسات الأترابية الكبيرة التي يقودها طبيب الروماتيزم هيون ك. تشوي وزملاؤه، باستخدام بيانات من دراسة متابعة المهنيين الصحيين التي شملت حوالي 47000 رجل تمت متابعتهم لأكثر من عقد من الزمن. وجدت دراستهم التاريخية التي نشرتها مجلة نيو إنغلاند الطبية عام 2004 أن الرجال في الشريحة الخمسية الأعلى التي تتناول اللحوم والمأكولات البحرية لديهم خطر نسبي أعلى بنسبة 41% و51% للإصابة بالنقرس، على التوالي، مقارنة بالشريحة الخمسية الأدنى - في حين لم يظهر تناول البيورين من الخضار والبقوليات مثل هذا الارتباط. يعد هذا التمييز، بين البيورينات الحيوانية مقابل البيورينات النباتية، أحد النتائج الأكثر تكرارًا في أبحاث التغذية الخاصة بالنقرس، وهو ينقض بشكل مباشر النصائح القديمة التي تعامل جميع الأطعمة المحتوية على البيورين بشكل مماثل. من المهم أن نكون صادقين بشأن الحجم. تنص المبادئ التوجيهية لإدارة النقرس الصادرة عن الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) لعام 2020 بوضوح على أنه يوصى بتعديل النظام الغذائي بشكل مشروط كعلاج مساعد، وليس كعلاج أساسي، وأن العلاج الدوائي لخفض اليورات يظل هو التدخل الوحيد الذي أثبت نجاحه بشكل موثوق في جعل المرضى يستهدفون مستويات حمض اليوريك (أقل من 6 ملجم / ديسيلتر، أو أقل من 5 ملجم / ديسيلتر مع وجود توف مرئي) ومنع تلف المفاصل على المدى الطويل. نادرًا ما تؤدي التغييرات الغذائية وحدها إلى إعادة حمض اليوريك إلى المستوى الطبيعي لدى شخص مصاب بالفعل بالنقرس؛ إنها تحول المخاطر على الهوامش ويمكن أن تقلل بشكل كبير من تكرار التوهج، لكنها ليست بديلاً عن الدواء الذي يصفه طبيب الروماتيزم بمجرد تعرض شخص ما لهجمات متكررة أو دليل على تلف المفاصل.

تنقسم الأطعمة التي تحتوي على أقوى الأدلة وأكثرها ثباتًا على زيادة خطر الإصابة بالنقرس إلى ثلاث فئات. أولاً، تحتوي لحوم الأعضاء - الكبد والكلى والخبز الحلو ومستخلصات اللحوم مثل مركزات المرق - على محتوى البيورين أعلى بحوالي 3-5 مرات من اللحوم العضلية، ويجب تقليلها أو تجنبها تمامًا من قبل أي شخص لديه تاريخ من النقرس. ثانيًا، تحتوي بعض المأكولات البحرية على نسبة عالية بشكل غير متناسب من البيورينات: الأنشوجة، والسردين، وبلح البحر، والاسكالوب، والرنجة، والبطارخ، في حين أن المأكولات البحرية الأخرى - وخاصة الأسماك الدهنية الغنية بأوميجا 3 مثل السلمون - تحمل كميات أكثر اعتدالًا من البيورين، ووفقًا لتحليل NHANES لعام 2023، لم تكن مرتبطة بارتفاع خطر النقرس كما كانت المأكولات البحرية ذات كثافة البيورين المنخفضة والأوميجا 3. ثالثا، والأكثر إثارة للدهشة في البيانات، هو البيرة على وجه التحديد، وليس الكحول على نطاق واسع. وجدت دراسة لانسيت التي أجراها تشوي عام 2004 أن البيرة تحمل أقوى ارتباط مستقل مع خطر النقرس مقارنة بأي مشروب كحولي - فكل حصة إضافية بمقدار 12 أونصة يوميًا تزيد من خطر نسبي بنسبة 49٪ - في حين أظهرت المشروبات الروحية ارتباطًا أصغر ولكنه مهم، ولم يظهر النبيذ، على وجه الخصوص، أي شيء عند الجرعات النموذجية. تُعزى المخاطر الزائدة للبيرة إلى محتوى خميرة البيرة، والذي هو في حد ذاته كثيف للغاية من البيورين، بالإضافة إلى تأثير الكحول في زيادة إنتاج حمض البوليك وإعاقة إفراز الكلى. تقع اللحوم الحمراء (لحم البقر، ولحم الخنزير، ولحم الضأن) في الطبقة المتوسطة متوسطة الخطورة - وتستحق الحد من أحجام الأجزاء بدلاً من استبعادها تمامًا، خاصة بالمقارنة مع لحوم الأعضاء والمحار.

ترتبط العديد من الأطعمة بانخفاض خطر الإصابة بالنقرس، وتختلف قوة الأدلة بشكل كبير فيما بينها. تتمتع منتجات الألبان قليلة الدسم بدعم أقوى: وجدت نفس مجموعة NEJM لعام 2004 أن الرجال في الشريحة الخمسية الأعلى من تناول منتجات الألبان لديهم خطر أقل بنسبة 44٪ للإصابة بالنقرس مقارنة بأولئك الذين في الشريحة الخمسية الأدنى، وهو تأثير يعزى إلى خصائص حمض اليوريك (إفراز حمض اليوريك) لبروتينات الحليب الكازين واللاكتالبومين. تمتلك القهوة أدلة مستقبلية قوية مماثلة - فقد وجدت دراسة أجريت عام 2007 في مجال التهاب المفاصل والروماتيزم أن الرجال الذين يشربون 4-5 فناجين يوميًا كانوا أقل عرضة للإصابة بالنقرس بنسبة 40٪ تقريبًا مقارنة بغيرهم، مع وجود علاقة بين الجرعة والاستجابة حتى بالنسبة للقهوة منزوعة الكافيين، مما يشير إلى أن المركبات غير الكافيين (على الأرجح حمض الكلوروجينيك ومضادات الأكسدة الأخرى) تقوم بهذا العمل. يُظهر فيتامين C ارتباطًا وقائيًا واضحًا بين الجرعة والاستجابة في دراسة مستقبلية أجريت عام 2009 على ما يقرب من 47000 رجل، حيث يرتبط تناول ما يزيد عن 1500 ملجم/يوم بانخفاض خطر الإصابة بنسبة 45% مقارنةً بأقل من 250 ملجم/يوم - على الرغم من أن هذا يعكس ارتباطًا بالملاحظة، وليس تجربة عشوائية تثبت أن المكملات الغذائية تمنع النقرس، وهذه الجرعات العالية تتجاوز المدخول الغذائي النموذجي وتتطلب مكملات. يحتوي الكرز الحامض على الأدلة الأكثر تحديدًا للتوهج: حيث وجدت دراسة متقاطعة أجريت عام 2012 أن تناول الكرز على مدار يومين كان مرتبطًا بانخفاض خطر الإصابة بنوبة النقرس المتكررة بنسبة 35٪، وارتفع إلى 75٪ أقل عند دمجه مع استخدام الوبيورينول. إن الأدلة الخاصة بالكرز مشجعة حقًا ولكنها تأتي من تصميم حالة واحدة متقاطعة بدلاً من تجربة عشوائية كبيرة، لذلك يجب قراءتها كعامل مساعد واعد بدلاً من علاج مثبت بمفرده.

واحدة من أكثر النصائح الغذائية التي يتم التغاضي عنها باستمرار عن مرض النقرس هي علاقة الفركتوز، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أنه لا يتناسب مع إطار "طعام البيورين" البديهي الذي يتوقعه معظم الناس. يتم استقلاب الفركتوز بشكل مختلف عن السكريات الأخرى: فتحلله في الكبد يستنزف الـATP بسرعة ويولد حمض البوليك كمنتج ثانوي مباشر، بغض النظر عن محتوى البيورين في الطعام نفسه. وهذا يعني أن علبة من الصودا العادية، التي لا تحتوي بشكل أساسي على البيورينات، يمكن أن تزيد بشكل كبير من حمض البوليك ومخاطر الحرق. وجدت دراسة تشوي وكورهان التي أجرتها المجلة الطبية البريطانية عام 2008، والتي تابعت ما يقرب من 46000 رجل على مدى 12 عامًا، أن أولئك الذين يستهلكون اثنين أو أكثر من المشروبات الغازية المحلاة بالسكر يوميًا لديهم خطر أعلى بنسبة 85٪ للإصابة بالنقرس مقارنة بأولئك الذين يشربون أقل من واحد شهريًا، كما أظهر عصير الفاكهة والفواكه الغنية بالفركتوز (خاصة التفاح والبرتقال بكميات كبيرة) ارتباطات أضعف ولكنها لا تزال إيجابية. هذه نقطة مهمة وعملية لأنها تعني أنه يمكن لشخص ما أن يتجنب بدقة اللحوم والمحاريات بينما يستمر في رفع حمض البوليك من خلال الصودا العادية أو الشاي المثلج المحلى أو عصير الفاكهة الزائد - وهي مصادر لا يفكر معظم المرضى أبدًا في الإشارة إليها على أنها ذات صلة بالنقرس. لم تظهر المشروبات الغازية الدايت وغيرها من المشروبات المحلاة غير المغذية هذا الارتباط في نفس المجموعة، مما يجعل مقايضة المشروبات واحدة من أكثر التغييرات المتاحة قابلية للتنفيذ ومنخفضة الاحتكاك.

الإفطار: زبادي يوناني قليل الدسم مع التوت وحفنة صغيرة من الجوز، بالإضافة إلى كوب من القهوة. منتصف الصباح: برتقالة أو وعاء صغير من الكرز. الغداء: وعاء من الحبوب مع الكينوا والخضروات المحمصة والحمص والبيض المسلوق وصلصة زيت الزيتون والماء أو القهوة المثلجة غير المحلاة للشرب. وجبة خفيفة بعد الظهر: جبنة قريش قليلة الدسم مع شرائح الخيار، أو قطعة من الفاكهة. العشاء: سمك السلمون المخبوز (معتدل البيورين ولكنه غني بأوميجا 3 المضادة للالتهابات) مع البروكلي المطهو ​​على البخار والأرز البني، أو الدجاج والخضار المقلي باستخدام أجزاء متواضعة (100-115 جرام) من الدواجن الخالية من الدهون بدلاً من اللحوم الحمراء. في المساء: كأس اختياري من النبيذ (وليس البيرة) إذا كان الكحول مسموحًا به، أو الماء الفوار مع الحمضيات. يعكس هذا النمط عمدًا نظامًا غذائيًا على نطاق واسع لمنطقة البحر الأبيض المتوسط ​​أو نظام DASH - غني بالخضروات والحبوب الكاملة ومنتجات الألبان قليلة الدسم والقهوة، ومعتدل في البروتين الخالي من الدهون، ومنخفض في اللحوم الحمراء واللحوم العضوية والمحار والبيرة والسكر المضاف - لأن هذه الأنماط تظهر أفضل دليل عام على خفض حمض البوليك دون القيود الشديدة التي تجعل "الحميات الغذائية الخاصة بالنقرس" القديمة من الستينيات صعبة للغاية، وفي بعض الحالات، غير كافية من الناحية التغذوية.

الخطأ الأكثر شيوعًا هو التعامل مع جميع الأطعمة التي تحتوي على البيورين على أنها خطيرة بنفس القدر، مما يدفع الناس إلى قطع العدس والفاصوليا والسبانخ والفطر والقرنبيط والهليون دون داع - وهي أطعمة تحتوي على نسبة متوسطة إلى عالية من البيورينات، ولكن وفقًا لنتائج تشوي الأصلية عام 2004 والأبحاث اللاحقة، لا تظهر أي ارتباط بزيادة خطر النقرس عندما يأتي البيورين من النباتات بدلاً من المصادر الحيوانية. تعتبر هذه الخضروات مصادر قيمة للألياف والفولات ومضادات الأكسدة التي يتخلص منها المرضى بشكل متكرر ودون داع من قاعدة "تجنب البيورينات" التي عفا عليها الزمن. الخطأ الثاني هو الإفراط في تقييد البروتين على نطاق واسع بسبب الخوف، الأمر الذي يمكن أن يقوض كتلة العضلات، والشبع، وجودة النظام الغذائي بشكل عام، خاصة عند كبار السن المعرضين بالفعل لخطر الإصابة بضمور العضلات. وتشير الأدلة الفعلية إلى تحويل مصادر البروتين (تفضيل منتجات الألبان والدواجن المعتدلة على اللحوم الحمراء، واللحوم العضوية، والمحار) بدلا من خفض البروتين الكلي. الخطأ الثالث هو افتراض أن أي نوع من الكحول ينطوي على نفس القدر من الخطورة - تشير البيانات على وجه التحديد إلى البيرة، وبدرجة أقل، المشروبات الروحية، في حين أن النبيذ بكميات معتدلة لم يظهر نفس الارتباط، لذلك فإن التخلص الشامل من الكحول غالبًا ما يكون أكثر تقييدًا مما تتطلبه الأدلة. أخيرًا، يتوقف بعض المرضى عن تناول الأدوية الخافضة لحمض اليوريا أو يقللون من جرعاتها بمجرد تنظيف نظامهم الغذائي، بناءً على الاعتقاد الخاطئ بأن النظام الغذائي وحده سيحافظ على حمض البوليك عند الهدف - إن إرشادات ACR واضحة بأن هذا ليس صحيحًا بشكل موثوق، ويجب تعديل الدواء من قبل الطبيب، وليس إيقافه ذاتيًا.

النقرس هو مرض مزمن وتقدمي إذا ظل حمض اليوريك مرتفعا، حتى بين النوبات عندما لا تشعر بأي أعراض - يستمر ترسب البلورات الصامت ويمكن أن يسبب في النهاية توفًا واضحًا وتآكل المفاصل. هذا هو السبب في أن إرشادات ACR لعام 2020 تركز على العلاج المستمر لخفض اليورات، مع هدف علاج حمض البوليك (عادةً أقل من 6 ملغ / ديسيلتر)، باعتباره العمود الفقري للإدارة، وتؤطر تغييرات نمط الحياة - إدارة الوزن، والنمط الغذائي الموصوف أعلاه، وتقليل تناول البيرة والمشروبات المحلاة بالسكر - كعناصر مساعدة مفيدة بدلاً من البدائل. إن فقدان الوزن بحد ذاته، بغض النظر عن خيارات غذائية محددة، يقلل من حمض البوليك وتكرار النوبات لدى المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن، على الرغم من أن فقدان الوزن السريع أو الصيام لفترة طويلة يمكن أن يؤدي بشكل متناقض إلى حدوث النوبات عن طريق زيادة إنتاج الكيتون، الذي يتنافس مع حمض البوليك على إفراز الكلى - لذلك يفضل الفقدان التدريجي والمستدام على النهج التصادمي. إن الحفاظ على رطوبة الجسم بشكل جيد يدعم إزالة حمض البوليك الكلوي وهو أحد أبسط العادات اليومية المتسقة مع الأدلة. نظرًا لأن المحفزات الفردية ووظائف الكلى ونظم العلاج تختلف بشكل كبير، فإن الخطة طويلة المدى الأكثر فعالية تجمع بين طبيب الروماتيزم الذي يدير علاج خفض اليورات مع اختصاصي تغذية مسجل يمكنه تصميم المبادئ العامة في هذا الدليل وفقًا للظروف الصحية الأخرى للفرد والأدوية والتفضيلات الغذائية، بدلاً من تطبيق قالب واحد جامد على الجميع.

إذا وجدت هذا الدليل مفيدًا، فإن القراءات ذات الصلة التي تتوسع في موضوعات النظام الغذائي الأيضي والالتهابي المجاورة قد تساعدك على تطبيق هذه المبادئ على نطاق أوسع: تم تصميم أدلةنا حول أنماط الأكل المضادة للالتهابات، والأنظمة الغذائية الصديقة للكلى، وإدارة الحالات المزمنة من خلال الطعام لتتم قراءتها جنبًا إلى جنب مع هذا الدليل. كل منها قائم بذاته، لذا استخدم أيهما أكثر صلة بما تديره الآن.

تعتمد الإرشادات الواردة في هذه المقالة مباشرة على الدراسات التي راجعها النظراء المذكورة أعلاه، بالإضافة إلى المبادئ التوجيهية للكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم لعام 2020 لإدارة النقرس، وهو خط الأساس السريري الحالي المشار إليه في هذه المقالة. عندما يتم الاستشهاد بتجربة محددة أو دراسة مسماة في نص المقالة، فإن هذا الاقتباس له الأسبقية على قراءة الخلفية العامة. تتم مراجعة هذه المقالة بشكل دوري وفقًا للأدلة المنشورة حديثًا ويتم تحديثها عند ظهور نتائج جديدة ذات معنى.