Cholestérol et alimentation : aliments qui réduisent naturellement le LDL

Les aliments du guide de régime de cholestérol réduisent naturellement le LDL — en un coup d'œil, voici les points les plus importants à retenir avant de lire l'analyse approfondie ci-dessous.

• Le sujet est important parce que la biologie, la science alimentaire ou le principe de cuisson sous-jacent ont un effet direct et mesurable sur les résultats qui intéressent la plupart des lecteurs : santé, saveur, coût ou gain de temps. • La base de données probantes actuelle est plus solide que ne le suggèrent la plupart des articles populaires, et nous citons les recherches primaires (ECR, méta-analyses, grandes études de cohorte) plutôt que de nous fier à des résumés de seconde main. • Le changement le plus efficace que vous puissiez apporter est presque toujours un changement mineur et reproductible, et non une refonte radicale. Nous soulignons ce changement dans les sections pratiques. • Les mythes courants et les simplifications excessives sont abordés de front, de sorte que vous terminez l'article avec une image claire de ce que la science soutient et ne soutient pas. • Chaque recommandation est associée à une action concrète que vous pouvez appliquer cette semaine (recettes, échanges, timing ou conseils d'achat) plutôt qu'à des conseils abstraits. • Lorsque les variations individuelles sont importantes (génétique, stade de vie, statut de formation, conditions médicales), nous les signalons explicitement plutôt que de prétendre qu'une réponse unique convient à tout le monde.

Les maladies cardiovasculaires restent la principale cause de décès dans le monde, responsables d'environ 17,9 millions de décès par an selon l'OMS. Un taux de cholestérol LDL élevé est présent chez la majorité des personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et constitue l’un des facteurs de risque causal les plus modifiables identifiés par les études de randomisation mendéliennes – recherches utilisant des variantes génétiques qui augmentent ou diminuent naturellement le LDL pour établir une causalité plutôt qu’une corrélation. La relation est log-linéaire : chaque réduction de 1 mmol/L des LDL est associée à une réduction d'environ 21 % des événements vasculaires majeurs dans la méta-analyse de la Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration de plus de 170 000 participants. Au Royaume-Uni, environ 60 pour cent des adultes ont un taux de cholestérol total supérieur à 5 mmol/L – le seuil auquel les lignes directrices suggèrent une attention clinique. Aux États-Unis, environ 11,5 pour cent des adultes ont un taux de LDL supérieur à 4,1 mmol/L (160 mg/dL), le seuil considéré comme à haut risque dans la plupart des lignes directrices. Les lignes directrices AHA/ACC sur le cholestérol sanguin 2019 de Grundy et al. une intervention diététique renforcée comme première étape essentielle de la prévention primaire chez les personnes à risque faible à modéré présentant un taux de LDL élevé, et comme traitement d'appoint pour celles nécessitant un traitement pharmacologique. Comprendre quels changements alimentaires produisent la plus grande réduction de LDL – et quelles croyances populaires ne sont pas étayées – est donc une véritable priorité clinique.

La base de données probantes sur les effets du régime alimentaire sur les LDL est vaste et hiérarchiquement claire. La recherche la plus significative est celle de David Jenkins et al. sur le régime Portfolio. Un essai historique JAMA réalisé en 2003 par Jenkins et ses collègues a randomisé les participants soit pour une statine (lovastatine 20 mg), soit pour un régime témoin avec des conseils diététiques, soit pour un « portefeuille alimentaire » - une combinaison de fibres solubles (avoine, orge, psyllium), de protéines de soja, de noix et de stérols végétaux. Le portefeuille diététique a réduit le LDL de 28,6 pour cent sur un mois – presque identique aux 30,9 pour cent de la statine – chez les participants très adhérents. Les essais à plus long terme sur le régime Portfolio ont montré des réductions moyennes des LDL de 15 à 20 pour cent dans des conditions réelles où l'observance est partielle mais significative. Une méta-analyse de l'American Journal of Clinical Nutrition réalisée en 2003 par Mensink et al. analysé 60 essais d'alimentation contrôlés impliquant 1 672 participants et quantifié les effets de substitutions d'acides gras spécifiques sur les lipides sanguins. Les résultats critiques : le remplacement des acides gras saturés (AGS) par des acides gras polyinsaturés (AGPI) produit la plus grande réduction de LDL – chaque pourcentage d’énergie transféré des AGS aux AGPI réduit le LDL d’environ 0,039 mmol/L. Le remplacement des AGS par des acides gras monoinsaturés (AGMI) est bénéfique mais dans une moindre mesure. Le remplacement des AGS par des glucides de tout type produit un bénéfice minime en matière de LDL et augmente les triglycérides. Les acides gras trans (maintenant largement éliminés des approvisionnements alimentaires) ont simultanément augmenté le LDL et abaissé le HDL – le pire effet lipidique possible. Une revue JAMA de 2006 réalisée par Mozaffarian et Rimm a synthétisé les preuves sur la consommation de poisson et le risque cardiovasculaire, révélant que la consommation de poisson – même du poisson relativement maigre – deux à trois fois par semaine était associée à un risque de décès coronarien inférieur de 36 pour cent, attribuable en partie aux effets des oméga-3 sur les triglycérides, la fonction plaquettaire et le risque d'arythmie cardiaque. Les preuves du cholestérol alimentaire (provenant des œufs) sur les événements cardiovasculaires dans la population générale sont considérées comme modérées et dépendantes du contexte.

La prévention primaire – c’est-à-dire la réduction du risque cardiovasculaire chez les personnes sans maladie établie – est le domaine dans lequel l’intervention diététique joue le rôle le plus important. Les personnes âgées de 40 à 75 ans avec un taux de LDL compris entre 2,6 et 4,9 mmol/L (100 à 189 mg/dL) et un risque cardiovasculaire estimé sur 10 ans inférieur à 7,5 % représentent le groupe le plus susceptible d'être géré uniquement par une intervention sur le mode de vie avant d'envisager un traitement médicamenteux. Pour ce groupe, atteindre une réduction de 15 à 25 pour cent des LDL grâce à un changement alimentaire soutenu peut retarder ou éviter l’initiation des statines – un objectif significatif pour de nombreux patients. L'hypercholestérolémie familiale (HF) - une maladie autosomique dominante affectant environ 1 personne sur 250 et provoquant une élévation marquée du LDL dès la naissance - nécessite un traitement pharmacologique car le régime alimentaire seul est inadéquat, bien que la gestion diététique reste importante en complément. Les individus post-accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, revascularisation coronarienne) sont gérés avec des objectifs de LDL inférieurs à 1,4-1,8 mmol/L, nécessitant presque toujours un traitement par statines de haute intensité — l'intervention diététique à elle seule est insuffisante dans ce groupe, bien qu'elle réduise le risque résiduel et améliore la santé métabolique globale. Les personnes atteintes de dyslipidémie secondaire au diabète de type 2 ou au syndrome métabolique présentent souvent une plus grande réponse aux LDL et aux triglycérides à l'amélioration de la qualité alimentaire que celles souffrant d'hypercholestérolémie primaire isolée.

Mangez plus — aliments présentant les plus fortes preuves d'abaissement du LDL : fibres solubles d'avoine (teneur en bêta-glucane 3 à 4 g pour 70 g d'avoine sèche), orge (bêta-glucane 4 à 5 g pour 100 g sec), légumineuses (lentilles, pois chiches, haricots rouges - 3 à 5 g de fibres solubles par portion), enveloppe de psyllium (5 g de fibres solubles par cuillère à soupe), pommes, poires et agrumes. Stérols et stanols végétaux (naturellement présents en petites quantités dans les aliments végétaux ; quantités plus élevées dans la margarine enrichie, les boissons au yaourt et le jus d'orange, généralement 2 g par portion) — l'aliment fonctionnel le plus fondé sur des preuves pour le LDL, réduisant le LDL d'environ 10 pour cent à 2 g par jour. Protéines de soja provenant de l'edamame, du tofu, du tempeh et du lait de soja nature : les méta-analyses soutiennent une réduction d'environ 3 à 5 % des LDL à partir de 25 g de protéines de soja par jour. Les méta-analyses des fruits à coque – en particulier les noix, les amandes et les pistaches – montrent des réductions de LDL de 4 à 8 pour cent à partir d’une portion (30 g) par jour. Huile d'olive extra vierge — riche en acide oléique et en polyphénols ; le remplacement des graisses saturées par de l'huile d'olive améliore constamment le rapport LDL:HDL. Poisson gras – réduit les triglycérides et déplace la taille des particules de LDL vers des modèles moins athérogènes. Mangez moins – aliments à modérer : viande transformée (bacon, saucisses, charcuterie – riche en graisses saturées et en sodium) ; les produits laitiers entiers, notamment le beurre, la crème et le fromage, sont des sources importantes de graisses saturées qui augmentent le LDL, bien que l'effet de matrice alimentaire signifie que le yaourt nature et certains fromages peuvent être moins nocifs que ne le suggère la contribution en graisses pures. Évitez ou minimisez les aliments ayant le plus grand impact sur l'augmentation du LDL : les huiles tropicales (huile de palme, huile de noix de coco – toutes deux très riches en graisses saturées ; l'effet de l'huile de coco sur l'augmentation du LDL est constant dans tous les essais) ; snacks transformés et restauration rapide à base d'huiles de palme ou partiellement hydrogénées ; volaille avec peau en grande quantité; saindoux et suif. Cholestérol alimentaire provenant des œufs – les preuves suggèrent que jusqu'à sept œufs par semaine sont acceptables pour les personnes en bonne santé sans HF ni diabète, mais plus de 14 œufs par semaine augmentent le LDL chez la plupart des gens.

Le régime Portfolio combine quotidiennement quatre composants fondés sur des données probantes : 2 g de stérols végétaux (provenant d'aliments enrichis ou de suppléments), 50 g de protéines de soja, 20 g de fibres visqueuses solubles et une petite poignée (30 g) de noix. Ceci est réalisable mais nécessite une planification. Lundi : Petit-déjeuner — bouillie d'avoine (75 g sèche) avec lait d'amande, mélange de baies et de noix (30 g) ; tartinade enrichie en stérols végétaux sur du pain grillé aux grains entiers ; Déjeuner – soupe de lentilles et de légumes avec du pain d'orge ; Dîner – saumon grillé avec edamame cuit à la vapeur et riz brun. Mardi : Petit-déjeuner – yaourt de soja (200 g) avec graines de lin moulues, enveloppe de psyllium (1 cuillère à café) et pomme ; Déjeuner - salade de tofu et d'avocat avec huile d'olive et vinaigrette au citron ; Dîner – curry de pois chiches et d'épinards avec du riz complet. Mercredi : Petit-déjeuner – flocons d'avoine pour la nuit avec lait de soja, graines de chia et poire ; boisson à base de stérols végétaux ; Déjeuner – wrap aux haricots et légumes rôtis ; Dîner – sauté de tempeh avec brocoli, pak choi et nouilles. Jeudi : Petit-déjeuner : bouillie d'orge avec un mélange de noix et de cannelle ; Déjeuner – soupe aux pois cassés avec du pain de seigle ; Dîner – morue au four avec citron, câpres et pois chiches rôtis. Vendredi : Petit-déjeuner : smoothie au soja avec lait d'avoine, banane et mélange de graines ; Déjeuner – houmous edamame avec crudites et craquelins aux grains entiers ; Dîner : pâté chinois aux lentilles avec purée de patates douces garnie de noix. Samedi : Brunch – tofu brouillé sur pain grillé aux grains entiers et aux épinards ; Dîner : maquereau grillé avec salade d'orge et tomates rôties. Dimanche : Petit-déjeuner : crêpes à l'avoine, au lait de soja et aux fruits frais ; Déjeuner – minestrone de haricots et de légumes ; Dîner – poulet entier rôti (sans peau) avec légumes rôtis et gratin à base de légumineuses. La mise en œuvre adhérente de ce modèle permet d’obtenir une réduction des LDL de 15 à 28 % sur un à trois mois.

Mythe 1 : Le cholestérol alimentaire provenant des œufs est le principal facteur de cholestérol sanguin. Pour la plupart des gens, le cholestérol alimentaire a un effet relativement modeste sur le LDL par rapport à l’apport en graisses saturées. Le foie ajuste sa synthèse de cholestérol en réponse à l'apport alimentaire. Environ 25 pour cent des personnes sont des « hyper-répondeurs » qui présentent une augmentation significative du LDL suite à une consommation élevée d'œufs, mais pour la majorité, jusqu'à un œuf par jour ne constitue pas un facteur de risque cardiovasculaire significatif. Les graisses saturées restent un levier alimentaire bien plus important. Mythe 2 : L’huile de coco est bonne pour le cœur. Cette croyance s’est largement répandue grâce à la promotion sur les réseaux sociaux. L'huile de coco contient environ 82 pour cent de graisses saturées, soit plus que le beurre (51 pour cent) ou le saindoux (39 pour cent). Plusieurs essais contrôlés montrent que l’huile de coco augmente le cholestérol LDL de manière comparable à d’autres sources de graisses saturées. Ses avantages proposés en matière de triglycérides à chaîne moyenne sont partiellement compensés par sa teneur très élevée en acide laurique, qui augmente le LDL. D’après les preuves actuelles, ce n’est pas une huile saine pour le cœur. Mythe 3 : Les régimes faibles en gras constituent la meilleure approche alimentaire pour le LDL. Remplacer les graisses saturées par des glucides raffinés n’améliore pas le LDL et augmente les triglycérides. La qualité du remplacement des macronutriments est extrêmement importante. L’approche la plus fondée sur des données probantes consiste à remplacer les graisses saturées par des graisses polyinsaturées, et non par de l’amidon ou du sucre raffinés. Mythe 4 : Les statines rendent le régime alimentaire inutile. Les statines et l'amélioration de l'alimentation ont des effets additifs et complémentaires. Une statine ne peut pas fournir les polyphénols anti-inflammatoires de l’huile d’olive, les fibres des légumineuses, les stérols des noix ou les avantages de gestion du poids d’un régime de type méditerranéen. Les lignes directrices recommandent systématiquement un changement de mode de vie comme étant essentiel, même pour les patients sous pharmacothérapie. Mythe 5 : Le « bon cholestérol » (HDL) protège toujours contre les maladies cardiaques. Le HDL est plus complexe que ne le suggère l’étiquette du « bon cholestérol ». Les études génétiques et les essais de médicaments qui augmentent le HDL de manière pharmacologique n’ont pas montré de bénéfice cardiovasculaire comme le fait la réduction du LDL – ce qui suggère que le HDL-C est un marqueur de la santé métabolique plutôt qu’un facteur de protection causal. Les stratégies alimentaires qui augmentent le HDL (alimentation de style méditerranéen, exercice, vin rouge avec modération) sont globalement bénéfiques, mais l’obtention d’un HDL élevé via des suppléments n’est pas spécifiquement prise en charge.

Les stérols et stanols végétaux disposent de la base de preuves la plus solide parmi toutes les supplémentations sans ordonnance pour la réduction des LDL : 2 g par jour réduisent les LDL d'environ 8 à 10 pour cent, indépendamment de la qualité de l'alimentation de base, avec des effets dépendants de la dose jusqu'à environ 3 g par jour. Les suppléments de fibres solubles (enveloppe de psyllium 5 à 10 g par jour, bêta-glucane de son d'avoine, glucomannane de konjac) réduisent le LDL d'environ 5 à 10 pour cent lorsqu'ils sont pris régulièrement et sont des ajouts bien tolérés par ceux qui ne peuvent pas obtenir suffisamment de fibres solubles dans les aliments. L'extrait polyphénol de bergamote - dérivé de Citrus bergamia - présente des preuves préliminaires issues de petits essais italiens d'une réduction des LDL d'environ 15 à 25 pour cent à des doses élevées, mais il s'agit de petites études et la réplication indépendante est limitée. La levure de riz rouge contient de la monacoline K, qui est chimiquement identique à la statine lovastatine ; il réduit véritablement le LDL mais avec tous les risques du traitement aux statines et sans le contrôle qualité de la fabrication pharmaceutique. L'EFSA l'a examiné et les produits contenant de la monacoline K ≥3 mg par jour sont soumis à des mesures réglementaires en Europe. L'huile de poisson à des doses supérieures à 2 g d'EPA+DHA par jour réduit considérablement les triglycérides mais a un effet minime sur le LDL et peut les augmenter légèrement. La niacine (acide nicotinique) augmente le HDL et abaisse les triglycérides, mais n'a pas démontré de réduction des événements cardiovasculaires dans les grands essais lorsqu'elle est ajoutée au traitement par les statines et provoque des bouffées vasomotrices inconfortables. Il n'est pas recommandé par les lignes directrices actuelles comme stratégie de gestion du cholestérol. N'utilisez pas de suppléments pour remplacer un traitement par statines établi chez les personnes à haut risque sans consultation en cardiologie.

Un panel lipidique à jeun standard mesure le cholestérol total, le cholestérol LDL, le cholestérol HDL et les triglycérides. Valeurs optimales selon la ligne directrice AHA/ACC 2019 : LDL inférieur à 2,6 mmol/L (100 mg/dL) pour la prévention primaire ; inférieur à 1,8 mmol/L (70 mg/dL) pour les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire établie ; inférieure à 1,4 mmol/L pour les patients à très haut risque. Le cholestérol non HDL (cholestérol total moins HDL) est de plus en plus utilisé car il capture les VLDL et les IDL en plus des LDL – objectif inférieur à 3,4 mmol/L (130 mg/dL) pour la prévention primaire. L'apolipoprotéine B (ApoB) est une mesure plus directe du nombre de particules athérogènes que le LDL-C et est de plus en plus recommandée, en particulier chez les personnes atteintes du syndrome métabolique ou d'un taux élevé de triglycérides, où le LDL-C peut sous-estimer le risque réel. Demandez à votre médecin généraliste des tests ApoB si vos triglycérides sont élevés ou si vous présentez des caractéristiques du syndrome métabolique. La conversation sur les statines doit inclure une évaluation réaliste de votre score de risque cardiovasculaire sur 10 ans (QRISK3 au Royaume-Uni, PCE aux États-Unis), de la réduction du risque absolu résultant du traitement et du profil des effets secondaires. Les directives actuelles soutiennent un essai diététique de trois mois pour le LDL limite avec un faible risque calculé avant de commencer les statines. Pour ceux qui prennent des statines, l’optimisation de l’alimentation reste importante : l’association réduit davantage les événements cardiovasculaires que l’une ou l’autre seule. Testez les lipides chaque année s’ils sont supérieurs à l’objectif ou sous traitement ; tous les 3 à 5 ans si l’objectif est atteint et si le risque est faible.

Si vous avez trouvé ce guide utile, les lectures plus approfondies suivantes approfondissent les sujets voisins et vous aideront à mettre les principes en pratique dans le reste de votre routine culinaire : Effets du jeûne intermittent sur la santé, le vieillissement et la maladie, Effet d'un régime de type méditerranéen sur le dysfonctionnement endothélial et les marqueurs de l'inflammation vasculaire dans le syndrome métabolique, Prévention primaire des maladies cardiovasculaires avec un régime méditerranéen complété par de l'huile d'olive extra vierge ou des noix. Chacun d'entre eux a été écrit de manière autonome, alors plongez-vous là où le sujet vous semble le plus pertinent par rapport à ce sur quoi vous travaillez cette semaine - ensemble, ils forment une bibliothèque connectée de connaissances pratiques et fondées sur des preuves en matière de cuisine maison qui devient de plus en plus utile à mesure que vous en lisez.

Les orientations contenues dans cet article s’appuient sur des publications évaluées par des pairs sur la nutrition et la science alimentaire, ainsi que sur les orientations des principaux organismes de santé publique. Les principales sources de référence que nous avons consultées lors de la rédaction et de la mise à jour de cet article comprennent :

• Harvard T.H. Chan School of Public Health, *La source de nutrition*, 2024. • National Institutes of Health (NIH) des États-Unis, Office of Dietary Supplements, fiches d'information, 2024. • Organisation mondiale de la santé (OMS), Fiche d'information sur une alimentation saine, 2024. • Base de données Cochrane des revues systématiques – revues systématiques pertinentes, 2020-2024. • Fiches d'information sur les aliments de la British Dietetic Association (BDA), 2024.

Ces références sont fournies afin que les lecteurs motivés puissent vérifier les affirmations et explorer directement les preuves sous-jacentes. Lorsqu’un essai spécifique, une méta-analyse ou un auteur nommé est référencé dans le corps de l’article, cette citation prévaut sur les sources générales répertoriées ici. L'article est révisé périodiquement par rapport aux preuves nouvellement publiées et mis à jour lorsque de nouvelles découvertes significatives émergent.