ビタミンB12欠乏症：その完全な原因、症状、そしてその修復方法

ビタミン B12 欠乏症完全ガイド — 以下の詳細を読む前に、理解すべき最も重要なポイントを一目で説明します。

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食品からのビタミン B12 の吸収は、人間の生理学において最も複雑な栄養素摂取プロセスの 1 つであり、複数のタンパク質が関与し、2 つの異なる段階で発生します。食品中のビタミン B12 はタンパク質と結合しています。胃内の酸とペプシンによってそれが放出され、その後唾液中に分泌されるハプトコリン（Rタンパク質とも呼ばれる）に結合します。小腸では、膵臓プロテアーゼがハプトコリンを分解し、B12 を放出して内因子（胃内壁の壁細胞によって生成される糖タンパク質）に結合します。次に、B12 内因子複合体は回腸末端に移動し、そこで腸細胞上のキュビリン受容体に結合して吸収されます。このエレガントなシステムには、潜在的な障害点が数多くあります。壁細胞の自己免疫破壊は萎縮性胃炎を引き起こし、内因子の産生と胃酸分泌を減少させます。これは悪性貧血の基礎であり、非食事をとっているグループにおけるB12欠乏症の古典的かつ最も深刻な原因です。胃酸逆流の治療に使用されるプロトンポンプ阻害剤（PPI）とH2ブロッカーは胃酸を大幅に減少させ、食品タンパク質からのB12の初期放出を損ない、長期使用により臨床的に重大な欠乏症を引き起こす可能性があります。 2 型糖尿病に広く処方されているメトホルミンは、回腸におけるカルシウム依存性のキュビリン発現を阻害することで B12 の吸収を減少させます。胃または回腸末端の外科的切除では、それぞれ内因子または吸収部位が除去されます。小腸内の細菌の異常増殖により、吸収が起こる前に B12 が消費される可能性があります。特に、大量のビタミンB12（500μg以上）のサプリメントは、腸壁を横切る受動拡散によって内因子を回避し、悪性貧血でも高用量の経口サプリメントを効果的にします。

B12 欠乏症の臨床症状は、血液系と神経系の 2 つの系によって支配されます。血液面では、B12欠乏は巨赤芽球性貧血（異常に大きいが機能不全の赤血球を特徴とする）を引き起こし、疲労、脱力感、労作時の息切れ、顔面蒼白、動悸などの症状を伴います。全血球計算における平均赤血球体積（MCV）の上昇が、多くの場合、検査室での最初の手がかりとなります。神経学的側面では、欠乏は脊髄の亜急性複合変性（背柱と側柱に影響を与える脱髄プロセス）を引き起こし、末梢神経障害から始まる症状（手と足のチクチク感、しびれ、灼熱感、または針で刺すような感覚）を引き起こします。損傷が進行すると、患者はバランスや調整の問題、歩行困難、筋力低下、そして重篤な場合には痙性麻痺を発症する可能性があります。認知症状（記憶喪失、混乱、集中力の低下、重度の場合は認知症）は、加齢や主な精神疾患に誤って起因する可能性があるため、特に懸念されます。うつ病、過敏症、性格の変化も記録されています。臨床上の重要な点は、特に葉酸塩の摂取量が多い人では、最小限の貧血でも神経障害が発生する可能性があることです（葉酸の摂取量が多いと、神経障害が進行する一方で血液学的症状が隠蔽されます）。心血管の危険因子であるホモシステインの上昇は、2 番目の B12 依存性酵素が機能不全になると上昇するメチルマロン酸 (MMA) の上昇と同様、B12 欠乏症の初期の高感度マーカーです。どちらも血清 B12 単独よりも感度の高い機能不全マーカーです。

特定のグループはビタミンB12欠乏症のリスクが大幅に上昇しているため、定期的なスクリーニングと積極的な栄養管理を受ける必要があります。おそらくビーガンは、最も注目を集めているリスクのあるグループです。ビタミンB12は動物性食品（肉、魚、乳製品、卵）にのみ自然に含まれるため、植物ベースの食事だけを食べている人は、ビタミンB12強化食品の補給や摂取をしなければ欠乏症を発症します。これは議論の余地はありません。体内の B12 貯蔵量 (主に肝臓) は食事摂取をやめた後 2 ～ 5 年間は正常な機能を維持できますが、最終的には枯渇してしまうため、時間の経過とともに生化学的に確実になります。乳製品と卵を摂取する菜食主義者はリスクが低いですが、それでも雑食動物よりも不足する可能性が高くなります。もう1つの主要なリスクグループは高齢者です。萎縮性胃炎の有病率は、結果として酸と内因子の分泌が減少し、年齢とともに著しく増加し、60歳以上の人々の推定10～30％が罹患しています。ビタミンB12欠乏症の多くの高齢者は、500mcgを超える用量で受動的拡散が十分であるため、内因子の産生が障害されているにもかかわらず、高用量の経口サプリメントを吸収できます。メトホルミンまたは PPI の長期使用者はモニタリングが必要です。回腸終末に影響を与えるクローン病の人、胃の手術やバイパス術を受けた人、セリアック病やその他の吸収不良状態の人はリスクが高くなります。妊娠と授乳によりビタミンB12の必要量が増加し、ビタミンB12の状態は胎児の神経学的発達にとって重要です。ビーガンの母親から母乳のみで育てられた乳児は重度の欠乏症になるリスクが高く、栄養補給が必要です。

ビタミンB12は動物由来の食品にのみ自然に含まれており、内臓肉がリストのトップをかなりの差で占めています。牛レバー 75g には、ビタミン B12 の主要な貯蔵器官としての肝臓の役割を反映して、1 日の推奨摂取量 2.4 マイクログラムの数百倍である 70 マイクログラムの驚異的なビタミン B12 が含まれています。ハマグリ、ムール貝、カキ、その他の貝類も同様に濃縮されており、ハマグリ 85g には約 84mcg が含まれています。サバ、イワシ、ニシン、マスはそれぞれ 100g あたり 7 ～ 12mcg を摂取できます。牛肉には100gあたり約2.6mcg、豚肉と鶏肉には約0.5〜0.9mcgが含まれています。乳製品は摂取量に有益です。240mlの牛乳には約1.2mcg、チェダーチーズには30gあたり約0.8mcg、プレーンヨーグルトには170gあたり約1.0mcgが含まれています。卵には、大きな卵1個あたり約0.6mcgが含まれており、卵黄に濃縮されています。動物性食品を避ける人にとって、強化食品が主な食事源となります。現在、多くの植物性ミルク、朝食用シリアル、栄養酵母、ビーガン肉代替品には、通常はシアノコバラミンやメチルコバラミンとしてビタミン B12 が強化されています。ニュートリショナルイーストは、意味のあるレベルで定期的に強化される場合に特に役立ちます。ビタミンB12の含有量はブランドによって大きく異なるため、ラベルを確認してください。発酵植物食品、スピルリナなどの藻類、および土壌栽培の野菜が植物ベースのビタミンB12源として時々引用されますが、それらに含まれる形態は主に生物学的に不活性な類似体であり、実際に本物のビタミンB12の代謝を妨げる可能性があります。

B12 欠乏症を正確に診断することは、1 回の血液検査で示唆されるよりも微妙です。標準的な血清ビタミン B12 検査では、総循環コバラミンを測定しますが、これには、生物学的機能を持たないハプトコリンに結合した不活性 B12 類似体が含まれます。したがって、この検査では、細胞レベルで機能不全のある人々の正常範囲の値を報告できます。一般に受け入れられている下限基準範囲である 200 ～ 300 pg/mL は、現在多くの専門家によって低すぎると考えられています。研究では、標準的な検査機関が正常と報告するレベルでも神経症状が発生する可能性があることが示されています。より信頼できる機能マーカーには、2 番目の B12 依存酵素メチルマロニル CoA ムターゼが障害されると蓄積する血清メチルマロン酸 (MMA) や、メチオニンシンターゼ活性が低下すると増加する総ホモシステインが含まれます。どちらも、血清B12自体が下限値を下回る前に、機能的B12欠乏症が上昇します。ホロトランスコバラミン（トランスコバラミン II に結合した循環 B12 の代謝活性画分）は、より新しく、おそらく最も感度の高い初期マーカーであり、現在一部の専門研究室で利用可能です。悪性貧血が疑われる場合は、内因子抗体と壁細胞抗体を測定できます。臨床実践では、関連症状、MMA の上昇、またはホモシステインの上昇が存在する場合、血清 B12 が 300 pg/mL 未満であれば、特に B12 補給のリスクが低いことと治療不足による深刻な影響の可能性を考慮すると、治療を開始するのに十分な証拠であると一般に考えられます。

悪性貧血を含む吸収不良によるB12欠乏症の伝統的な治療法は筋肉注射であり、これにより胃酸や内因子の必要性が完全に回避されます。標準的な注射レジメンでは、通常、負荷用量（毎日 1000 mcg、または 1 ～ 2 週間隔日）の後に 3 か月ごとの維持注射が行われます。しかし、過去20年にわたって発表された研究は、内因子の状態に関係なく、経口投与量の約1％が受動的拡散によって吸収されるため、高用量の経口摂取（毎日1000～2000μg）が、悪性貧血の人であってもビタミンB12の状態を回復し、欠乏症を逆転させるのに同等に効果的であることを説得力をもって実証している。 1000mcg の経口投与では、この受動的吸収は約 10mcg に相当し、1 日の必要量 2.4mcg をはるかに上回ります。それにも関わらず、確実に吸収されるため、錠剤の負担を避けるため、または症状をよりよくコントロールできるため、注射を好む患者もいます。ビーガンやベジタリアンの食事不足に対しては、シアノコバラミンを毎日 250 ～ 1000 マイクログラムの経口サプリメントで摂取するか、毎週 2000 マイクログラムのシアノコバラミンを摂取することが、ほとんどの植物ベースの栄養当局によって推奨されています。メチルコバラミンは活性型補酵素の形であるため、人気のある代替品ですが、シアノコバラミンよりも優れた臨床効果を示す証拠はさまざまです。舌下 B12 サプリメントは吸収が良いとして販売されていますが、飲み込む経口錠剤に比べて大きな利点があるという証拠はありません。ビーガンの母親を持つ乳児や幼児の場合、神経発達中のビタミンB12欠乏症の深刻な影響を考慮すると、直ちに栄養補給することが重要です。

この記事のガイダンスは、査読済みの栄養学および食品科学の文献、および主要な公衆衛生機関からのガイダンスに基づいています。この記事を執筆および更新する際に参照した主な参考情報源は次のとおりです。

• ハーバード大学 T.H.チャン公衆衛生大学院、*栄養源*、2024 年。 • 米国国立衛生研究所 (NIH)、栄養補助食品局、ファクトシート、2024 年。 • 世界保健機関 (WHO)、健康的な食事ファクトシート、2024 年。 • Cochrane Database of Systematic Reviews — 関連する系統的レビュー、2020 ～ 2024 年。 • 英国栄養士協会 (BDA) 食品ファクトシート、2024 年。

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