نقص فيتامين د: العلامات والمصادر والمكملات الغذائية

الدليل الكامل لفيتامين د - في لمحة سريعة، إليك أهم النقاط التي يجب عليك اتباعها قبل قراءة التعمق أدناه.

• يتم تصنيع فيتامين د في الجلد من التعرض للأشعة فوق البنفسجية ب ثم يتم تنشيطه على خطوتين، أولا في الكبد إلى 25 هيدروكسي فيتامين د ثم في الكلى إلى شكله الهرموني النشط. • ما يقدر بنحو مليار إلى ملياري شخص في جميع أنحاء العالم يعانون من مستويات غير كافية، مع أعلى مستويات الخطر فوق خط عرض 35 درجة شمالًا تقريبًا، في البشرة الداكنة، وكبار السن، والأشخاص الذين يبقون في منازلهم. • علامات النقص المبكرة — التعب المستمر وآلام العظام أو الظهر غير المبررة — تكون غامضة ويمكن تجاهلها بسهولة، ولهذا السبب غالبًا ما يمر النقص دون تشخيص لسنوات. • الأسماك الزيتية هي أفضل مصدر للغذاء الطبيعي: يقدم سمك السلمون البري ما يقرب من 600-1000 وحدة دولية لكل 100 جرام مقابل 250-600 وحدة دولية لسمك السلمون المستزرع. • لا تنتج أشعة الشمس فيتامين د إلا عندما تصل الأشعة فوق البنفسجية (290-315 نانومتر) إلى الجلد، الأمر الذي يتطلب أن تكون الشمس مرتفعة بشكل معقول في السماء - وهو أحد القيود الموسمية وخط العرض الرئيسية. • فيتامين د3 (كوليكالسيفيرول) يرفع مستويات الدم بشكل أكثر فعالية من فيتامين د2 وهو الشكل التكميلي المفضل عمومًا عند تناول جرعات الصيانة القياسية للبالغين.

تتضمن رحلة فيتامين د من الجلد إلى الهرمون النشط ثلاثة أعضاء متميزة وتحولين كيميائيين. عندما تضرب الأشعة فوق البنفسجية (UVB) الجلد، فإنها تحول 7-ديهيدروكوليستيرول إلى فيتامين د3، المعروف أيضًا باسم كوليكالسيفيرول. هذا النموذج خامل بيولوجيا. يجب أن ينتقل إلى الكبد، حيث يضيف إنزيم يسمى 25-هيدروكسيلاز مجموعة هيدروكسيل لإنتاج 25-هيدروكسي فيتامين د، والمختصر بـ 25(OH)D والمعروف باسم الكالسيديول. هذا هو الشكل الذي يتم قياسه في اختبارات الدم والمؤشر الأكثر موثوقية لحالة فيتامين د الشاملة. من الكبد، ينتقل الكالسيديول إلى الكليتين، حيث يقوم إنزيم آخر - 1-ألفا هيدروكسيلاز - بتحويله إلى الهرمون النشط بالكامل 1،25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د، والذي يُسمى أيضًا الكالسيتريول. يرتبط الكالسيتريول بمستقبلات فيتامين د الموجودة في كل أنسجة الجسم تقريبًا، بدءًا من الأمعاء والعظام وحتى الخلايا المناعية والدماغ. تنظم الكلى إنتاج الكالسيتريول بإحكام بناءً على مستويات الكالسيوم وهرمون الغدة الدرقية وعامل نمو الخلايا الليفية 23، مما يعني أن مستويات الكالسيتريول النشط في الدم يمكن أن تبدو طبيعية حتى عند استنفاد مخزون فيتامين د الإجمالي. هذا هو السبب في أن مصل 25(OH)D هو المعيار التشخيصي وليس الهرمون النشط. ومن المثير للاهتمام أن العديد من الأنسجة - بما في ذلك الخلايا المناعية والقولون - تمتلك 1-ألفا هيدروكسيلاز خاصًا بها، ويمكنها إنتاج الكالسيتريول المحلي بشكل مستقل عن إنتاج الكلى، وهو ما قد يفسر التأثيرات واسعة النطاق لفيتامين د خارج استقلاب الكالسيوم.

من المعروف أن نقص فيتامين د أمر خبيث لأن أعراضه المبكرة تكون غامضة ويمكن أن تعزى بسهولة إلى أسباب أخرى. يعد التعب المستمر الذي لا يختفي مع الراحة أحد الشكاوى الأكثر شيوعًا، ومع ذلك فهو غير محدد بدرجة كافية بحيث لا يربطه معظم الناس أبدًا بنقص المغذيات. يعد ألم العظام - خاصة في الظهر والوركين والساقين - وضعف العضلات العام من العلامات التحذيرية الأكثر دلالة، خاصة عند البالغين في منتصف العمر وكبار السن. تعتبر نزلات البرد والأنفلونزا والتهابات الجهاز التنفسي المتكررة علامة حمراء أخرى: فيتامين د ضروري لتحفيز إنتاج الببتيدات المضادة للميكروبات مثل الكاثيليسيدين والديفينسينات في الخلايا المناعية. الأشخاص الذين لديهم مستويات منخفضة هم أكثر عرضة للإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي العلوي بشكل ملحوظ من أولئك الذين لديهم حالة مناسبة. ويرتبط الاكتئاب وتغيرات المزاج، خاصة في أشهر الخريف والشتاء، ارتباطًا وثيقًا بانخفاض مستويات فيتامين د. يحتوي الدماغ على مستقبلات فيتامين د في المناطق التي تتحكم في تنظيم المزاج، وقد ثبت في العديد من التجارب أن مكملات فيتامين د لدى الأفراد الذين يعانون من نقصه تقلل من أعراض الاكتئاب. تم ربط تساقط الشعر وضعف التئام الجروح ومتلازمات الألم المزمن بما في ذلك الألم العضلي الليفي بالنقص في الدراسات الرصدية. في الأطفال، يؤدي النقص الشديد إلى الكساح - تليين العظام وتشوهها - بينما تظهر الحالة المشابهة لدى البالغين، وهي لين العظام، على شكل ألم وألم في العظام مع زيادة خطر الإصابة بكسور الإجهاد. فرط نشاط جارات الدرق الثانوي هو نتيجة مختبرية شائعة عندما يكون فيتامين د منخفضًا بشكل مزمن، حيث تحاول الغدد جارات الدرق تعويض ضعف امتصاص الكالسيوم عن طريق إطلاق المزيد من هرمون الغدة الدرقية.

تواجه مجموعات معينة خطرًا مرتفعًا للغاية للإصابة بنقص فيتامين د، ويساعد فهم عوامل الخطر هذه في تحديد أولويات الأشخاص الذين يحتاجون بشكل عاجل إلى الاهتمام الغذائي أو المكملات الغذائية. الجغرافيا هي أكبر المحدد البيئي: أي شخص يعيش فوق خط عرض 35 درجة شمالًا تقريبًا (والذي يشمل معظم المملكة المتحدة وكندا وشمال أوروبا ومعظم شمال الولايات المتحدة) لا يمكنه تصنيع فيتامين د من ضوء الشمس بين شهري أكتوبر ومارس تقريبًا لأن زاوية الشمس منخفضة جدًا بحيث لا تصل كمية كافية من الأشعة فوق البنفسجية إلى سطح الأرض. وتصبغ الجلد له نفس القدر من الأهمية: حيث يعمل الميلانين كواقي طبيعي من الشمس، مما يعني أن الأشخاص ذوي البشرة الداكنة يحتاجون إلى التعرض لأشعة الشمس لفترة أطول بكثير - تتراوح التقديرات من خمس إلى عشر مرات أطول - لإنتاج نفس الكمية من فيتامين د مثل شخص ذو بشرة فاتحة جدًا. ويؤدي العمر إلى تفاقم المشكلة لأن قدرة الجلد على تصنيع فيتامين د تتناقص بشكل ملحوظ مع تقدم العمر، كما أن كبار السن أقل عرضة لقضاء بعض الوقت في الخارج. تقلل السمنة من حالة فيتامين د الفعالة لأن الفيتامين القابل للذوبان في الدهون يصبح محتجزًا في الأنسجة الدهنية، مما يجعله أقل توفرًا حيويًا. الأشخاص الذين يغطون معظم بشرتهم لأسباب دينية أو ثقافية، وأولئك الذين يبقون في المنزل، والعاملين في المناوبات، وأي شخص يستخدم واقي الشمس عالي العوامل باستمرار، معرضون أيضًا لخطر مرتفع. تؤدي حالات سوء الامتصاص في الأمعاء، بما في ذلك مرض الاضطرابات الهضمية، ومرض كرون، والتليف الكيسي، وجراحة تحويل مسار المعدة، إلى إضعاف امتصاص فيتامين د الغذائي والتكميلي. بعض الأدوية بما في ذلك مضادات الاختلاج، والجلوكوكورتيكويدات، والأدوية المضادة للفطريات، وبعض الأدوية المخفضة للكوليسترول تعمل على تسريع عملية تقويض فيتامين د.

يحتوي عدد قليل جدًا من الأطعمة بشكل طبيعي على كميات كبيرة من فيتامين د، وهذا أحد أسباب أهمية ضوء الشمس والمكملات الغذائية لمعظم الناس. تعد الأسماك الزيتية أغنى مصدر غذائي طبيعي على الإطلاق: حيث يوفر 100 جرام من سمك السلمون الذي يتم صيده في البرية حوالي 600-1000 وحدة دولية من فيتامين د3، في حين يوفر سمك السلمون المستزرع ما يقرب من 250-600 وحدة دولية اعتمادًا على تركيبة العلف. تعتبر أسماك الماكريل والرنجة والسردين والسلمون المرقط ذات قيمة مماثلة، حيث يوفر كل منها 200-400 وحدة دولية لكل وجبة نموذجية. زيت كبد سمك القد، الذي يستخدم منذ فترة طويلة كعلاج تقليدي للكساح، يحتوي على ما يقرب من 450 وحدة دولية لكل ملعقة صغيرة وكان تاريخيا مكملا هاما في البلدان الشمالية. يحتوي صفار البيض على كميات متواضعة - ما يقرب من 40 إلى 50 وحدة دولية لكل منها - على الرغم من أن بيض الدجاج الذي يتم تربيته في الهواء الطلق أو الذي يتم إعطاؤه علفًا غنيًا بفيتامين د يمكن أن يحتوي على كمية أكبر بكثير. يوفر الكبد البقري حوالي 50 وحدة دولية لكل 100 جرام. الفطر هو المصدر النباتي الوحيد المهم ويحتل مكانة خاصة: عند تعرضه للأشعة فوق البنفسجية (إما ضوء الشمس أو الأشعة فوق البنفسجية الاصطناعية)، فإنه يصنع الإرغوكالسيفيرول (فيتامين د 2)، ويتم الآن معالجة بعض الفطر المزروع تجاريًا بالأشعة فوق البنفسجية على وجه التحديد لتعزيز محتواه من فيتامين د إلى 200-800 وحدة دولية لكل 100 جرام. الأطعمة المدعمة هي اعتبار عملي مهم. في العديد من البلدان، يتم تحصين حليب البقر والحليب النباتي وحبوب الإفطار والسمن بشكل روتيني بـ 100-200 وحدة دولية لكل وجبة. في المملكة المتحدة، كان التحصين الإلزامي لبعض الأطعمة موضوع نقاش سياسي مستمر. من المفيد قراءة الملصقات الغذائية بعناية، حيث تختلف مستويات التحصين بشكل كبير بين العلامات التجارية.

يظل ضوء الشمس هو المحرك الأقوى لحالة فيتامين د بالنسبة لمعظم الناس، وفهم كيفية استخدامه بفعالية أثناء إدارة خطر الإصابة بسرطان الجلد هو عمل توازن حقيقي. المتغير الحاسم هو الأشعة فوق البنفسجية، وتحديدًا الأطوال الموجية بين 290 و315 نانومتر، والتي تكون موجودة على سطح الأرض فقط عندما تكون الشمس بزاوية أكبر من 35 درجة تقريبًا فوق الأفق. يعد طول الظل دليلاً عمليًا مفيدًا: إذا كان ظلك أقصر من طولك، فمن المحتمل أن تكون الأشعة فوق البنفسجية (B) كافية لتخليق فيتامين (د). في الصيف عند خطوط العرض المعتدلة، يمكن أن يؤدي تعرض الوجه والذراعين والساقين لأشعة الشمس في منتصف النهار لمدة تتراوح بين 10 إلى 30 دقيقة إلى توليد ما بين 1000 و3000 وحدة دولية من فيتامين د3، على الرغم من أن هذا يختلف بشكل كبير باختلاف لون البشرة والعمر ومساحة سطح الجسم المكشوفة ومؤشر الأشعة فوق البنفسجية المحلي. يتمتع الجسم بسقف طبيعي على التوليف: بمجرد استنفاد 7-ديهيدروكوليستيرول في الجلد، فإن التعرض لأشعة الشمس لا ينتج فيتامين د إضافي - بل يؤدي ببساطة إلى تحلل فيتامين د الذي تم تصنيعه بالفعل، وهو أحد الأسباب التي تجعل حروق الشمس دون إنتاج فيتامين د بشكل فعال خطرًا حقيقيًا إذا كان التوقيت سيئًا. الزجاج وواقي الشمس القياسي الذي يزيد عن 15 عامل حماية من الشمس (SPF 15) والملابس جميعها تمنع الأشعة فوق البنفسجية فئة B بشكل كبير. تتمثل الإستراتيجية المثلى لمعظم الأشخاص في مناطق خطوط العرض المعتدلة في التعرض لأشعة الشمس في منتصف النهار بشكل معتدل وغير محمي خلال الأشهر الأكثر دفئًا لبناء مخزون فيتامين د، مع تجنب حروق الشمس واستخدام واقي الشمس للأنشطة الخارجية الطويلة. خلال فصلي الخريف والشتاء، تصبح المصادر الغذائية والمكملات الغذائية هي الإستراتيجية الأساسية.

بالنسبة للعديد من الأشخاص الذين لا يستطيعون تلبية احتياجاتهم من فيتامين د من خلال أشعة الشمس والنظام الغذائي وحده، تعد المكملات حلاً عمليًا وآمنًا وفعالًا. يظهر فيتامين د3 (كوليكالسيفيرول) باستمرار أنه يرفع مستويات 25(OH)D في المصل بشكل أكثر فعالية من د2 (إرغوكالسيفيرول) وهو بشكل عام الشكل التكميلي المفضل. تتراوح جرعات المداومة القياسية للبالغين عادةً من 1000 إلى 2000 وحدة دولية يوميًا، في حين قد يوصى بجرعات أولئك الذين يعانون من نقص مؤكد أو حالات عالية الخطورة بجرعة 3000-5000 وحدة دولية يوميًا تحت إشراف طبي. توصي هيئات الصحة العامة في المملكة المتحدة بـ 400 وحدة دولية يوميًا لعامة السكان خلال فصلي الخريف والشتاء، على الرغم من أن العديد من الأطباء والباحثين يجادلون بأن هذا غير كافٍ لرفع مستويات المصل بشكل ملموس لدى الأشخاص الذين يبدأون من خط الأساس المستنفد. نظرًا لأن فيتامين د قابل للذوبان في الدهون، فإنه يتم امتصاصه بشكل أفضل بكثير عند تناوله مع وجبة تحتوي على الدهون، وهو أمر بسيط مثل تناول المكملات مع وجبة الإفطار بدلاً من تناوله على معدة فارغة يمكن أن يحسن امتصاصه بشكل كبير. السمية من المكملات ممكنة ولكنها تتطلب جرعات عالية مستدامة: يتم تحديد مستوى المدخول العلوي المسموح به عمومًا عند 4000 وحدة دولية يوميًا للبالغين، على الرغم من أن الجرعات العلاجية قصيرة المدى التي تصل إلى 10000 وحدة دولية تستخدم سريريًا دون سمية لدى معظم الناس. يسبب فرط فيتامين د فرط كالسيوم الدم — ارتفاع الكالسيوم في الدم — مع أعراض تشمل الغثيان والضعف وكثرة التبول وحصوات الكلى وفي الحالات الشديدة عدم انتظام ضربات القلب. غالبًا ما يوصى بمكملات فيتامين د و ك2 مجتمعة لأن ك2 (خاصة MK-7) يساعد على توجيه الكالسيوم إلى العظام بدلاً من الأنسجة الرخوة، وهو أمر مهم بشكل خاص عند تناول مكملات فيتامين د بجرعات أعلى على المدى الطويل.

تعتمد الإرشادات الواردة في هذه المقالة على أدبيات التغذية وعلوم الأغذية التي راجعها النظراء، بالإضافة إلى إرشادات من هيئات الصحة العامة الرئيسية. تشمل المصادر المرجعية الرئيسية التي استشرناها أثناء كتابة هذه المقالة وتحديثها ما يلي:

• هارفارد تي.إتش. مدرسة تشان للصحة العامة، *مصدر التغذية*، 2024. • المعاهد الوطنية للصحة بالولايات المتحدة (NIH)، مكتب المكملات الغذائية، صحائف الوقائع، 2024. • منظمة الصحة العالمية، صحيفة حقائق النظام الغذائي الصحي، 2024. • قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية – المراجعات المنهجية ذات الصلة، 2020-2024. • صحائف الحقائق الغذائية للجمعية البريطانية للتغذية (BDA)، 2024.

يتم توفير هذه المراجع حتى يتمكن القراء المتحمسين من التحقق من الادعاءات واستكشاف الأدلة الأساسية مباشرة. عند الإشارة إلى تجربة محددة، أو تحليل تلوي، أو مؤلف مسمى في نص المقالة، فإن هذا الاقتباس له الأسبقية على المصادر العامة المدرجة هنا. تتم مراجعة المقالة بشكل دوري وفقًا للأدلة المنشورة حديثًا ويتم تحديثها عند ظهور نتائج جديدة ذات معنى.