维生素 B12 缺乏症：完整原因、症状以及解决方法

B12 缺乏症完整指南 — 概览以下是您在阅读下面的深入探讨之前需要了解的最重要的要点。

• 该主题很重要，因为基础生物学、食品科学或烹饪原理对大多数读者关心的结果（健康、风味、成本或节省时间）具有直接、可衡量的影响。 • 当前的证据基础比大多数流行文章所暗示的更强大，我们引用主要研究（随机对照试验、荟萃分析、大型队列研究），而不是依赖二手总结。 • 您能做出的最有效的改变几乎总是一个小的、可重复的改变——而不是一个巨大的彻底改变。我们强调实践部分的变化。 • 直接解决了常见的误解和过于简单化的问题，因此您可以在文章结束时清楚地了解科学支持和不支持的内容。 • 每条建议都与您本周可以应用的具体行动（食谱、交换、时机或购物提示）相结合，而不是抽象的建议。 • 当个体差异很重要时（遗传、生命阶段、训练状况、医疗条件），我们会明确标记它，而不是假装一个答案适合每个人。

从食物中吸收维生素 B12 是人体生理学中最复杂的营养吸收过程之一，涉及多种蛋白质并发生在两个不同的阶段。食物中的膳食 B12 与蛋白质结合；胃酸和胃蛋白酶将其释放，然后与唾液中分泌的 haptocorrin（也称为 R 蛋白）结合。在小肠中，胰腺蛋白酶降解 haptocorrin，释放 B12 与内因子（一种由胃内壁细胞产生的糖蛋白）结合。然后，B12 内在因子复合物到达回肠末端，与肠细胞上的 cubilin 受体结合并被吸收。这个优雅的系统有许多潜在的故障点。壁细胞的自身免疫破坏导致萎缩性胃炎，减少内因子产生和胃酸分泌；这是恶性贫血的基础，也是非饮食人群维生素 B12 缺乏的典型且最严重的原因。用于治疗胃酸反流的质子泵抑制剂 (PPI) 和 H2 阻滞剂会显着减少胃酸，损害食物蛋白中维生素 B12 的初始释放，长期使用可能会导致临床上严重的缺乏。二甲双胍广泛用于治疗 2 型糖尿病，通过抑制回肠中钙依赖性 cubilin 表达来减少维生素 B12 的吸收。手术切除胃或回肠末端分别消除内因子或吸收位点。小肠中的细菌过度生长会在吸收之前消耗 B12。值得注意的是，大剂量补充 B12（超过 500 微克）通过肠壁被动扩散绕过内因子，使得高剂量口服补充即使在恶性贫血中也有效。

B12 缺乏症的临床表现主要受两个系统影响：血液系统和神经系统。在血液方面，维生素 B12 缺乏会导致巨幼红细胞性贫血，其特征是红细胞异常大但功能较差，并伴有疲劳、虚弱、劳累时气短、面色苍白和心悸等症状。全血细胞计数平均红细胞体积 (MCV) 升高通常是第一个实验室线索。在神经方面，缺乏症会导致脊髓亚急性联合变性（一种影响背侧柱和侧柱的脱髓鞘过程），并伴有周围神经病变的症状：手脚刺痛、麻木、烧灼感或针刺感。随着损伤的进展，患者可能会出现平衡和协调问题、行走困难、肌肉无力，严重时还会出现痉挛性瘫痪。认知症状——记忆丧失、精神错乱、注意力不集中，严重时甚至出现痴呆——尤其令人担忧，因为它们可能被错误地归因于衰老或原发性精神疾病。抑郁、烦躁和性格变化也被记录下来。一个关键的临床要点是，轻微贫血即可发生神经损伤，尤其是叶酸摄入量高的人（叶酸摄入量掩盖了血液学表现，同时导致神经损伤进展）。同型半胱氨酸升高（一种心血管危险因素）是维生素 B12 不足的早期敏感标志，甲基丙二酸 (MMA) 升高也是如此，当第二种 B12 依赖性酶失效时，甲基丙二酸 (MMA) 就会升高。两者都是比单独血清 B12 更敏感的功能缺陷标志物。

某些群体缺乏 B12 的风险显着升高，需要定期筛查和积极的营养关注。纯素食者可能是最引人注目的高危人群：由于维生素 B12 天然存在于动物性食品（肉、鱼、奶制品、鸡蛋）中，因此那些只吃植物性饮食的人如果不补充或食用维生素 B12 强化食品，就会出现维生素 B12 缺乏症。这不是一个有争议的问题——随着时间的推移，这是一个生化的确定性，因为身体的 B12 储存（主要在肝脏中）可以在停止饮食摄入后维持正常功能 2-5 年，但最终会耗尽。食用乳制品和鸡蛋的素食者风险较低，但仍然比杂食者更有可能营养不足。老年人是另一个主要的高危人群：萎缩性胃炎的患病率随着年龄的增长而显着增加，从而导致胃酸和内因子分泌减少，估计影响 60 岁以上人群的 10-30%。许多维生素 B12 缺乏的老年人可以吸收大剂量的口服补充剂，尽管内因子的产生受损，因为被动扩散在剂量高于 500 微克时就足够了。二甲双胍或质子泵抑制剂的长期使用者需要进行监测。患有影响回肠末端的克罗恩病的人、接受过胃手术或绕道手术的人以及患有乳糜泻或其他吸收不良疾病的人的风险较高。怀孕和哺乳会增加维生素 B12 的需求，而维生素 B12 的状态对于胎儿的神经发育至关重要。纯素食母亲纯母乳喂养的婴儿存在严重缺乏的风险很高，需要补充。

维生素 B12 天然存在于动物源性食品中，其中内脏肉以相当大的优势位居榜首。一份 75 克牛肝提供了非凡的 70 微克维生素 B12，是每日建议摄入量 2.4 微克的数百倍，反映了肝脏作为主要维生素 B12 储存器官的作用。蛤蜊、贻贝、牡蛎和其他贝类的含量也类似，每份 85 克的蛤蜊提供约 84 微克。鲭鱼、沙丁鱼、鲱鱼和鳟鱼每 100 克份量分别提供 7-12 微克。每 100 克牛肉大约提供 2.6 微克，猪肉和鸡肉大约为 0.5-0.9 微克。乳制品有助于摄入：一杯 240 毫升牛奶大约含有 1.2 微克，切达干酪每 30 克大约含有 0.8 微克，原味酸奶每 170 克大约含有 1.0 微克。鸡蛋每个大鸡蛋提供约 0.6 微克，集中在蛋黄中。对于避免动物产品的人来说，强化食品是主要的饮食来源。许多植物奶、早餐麦片、营养酵母和纯素肉类替代品现在都添加了 B12，通常为氰钴胺或甲钴胺。如果定期将营养酵母强化到有意义的水平，那么营养酵母会特别有用——请检查标签，因为不同品牌之间的维生素 B12 含量差异很大。发酵植物性食品、藻类（如螺旋藻）和土壤种植的蔬菜有时被认为是植物性 B12 来源，但它们所含的形式很大程度上是无生物活性的类似物，实际上可能会干扰真正的 B12 代谢。

准确诊断维生素 B12 缺乏症比单次血液检查更细致。标准血清维生素 B12 测试测量总循环钴胺素，但这包括与 haptocorrin 结合的无活性 B12 类似物，它们没有生物功能。因此，该测试可以报告细胞水平功能缺陷的人的正常范围值。现在，许多专家认为普遍接受的较低参考范围 200-300 pg/mL 太低了——研究表明，在标准实验室报告的正常水平下，可能会出现神经系统症状。更可靠的功能标志物包括血清甲基丙二酸 (MMA)（当第二个 B12 依赖性酶甲基丙二酸单酰辅酶 A 变位酶受损时）和总同型半胱氨酸（当蛋氨酸合酶活性下降时升高）。在功能性 B12 缺乏症中，在血清 B12 本身降至下限以下之前，两者都会升高。全转钴胺素（与转钴胺素 II 结合的循环维生素 B12 的代谢活性部分）是一种较新且可以说是最敏感的早期标记物，现已在一些专业实验室中使用。如果怀疑恶性贫血，可以测量内因子抗体和壁细胞抗体。对于临床实践来说，在存在相关症状、MMA 升高或同型半胱氨酸升高的情况下，血清 B12 低于 300 pg/mL 通常被认为是开始治疗的充分证据，特别是考虑到补充 B12 的风险较低以及治疗不足的潜在严重后果。

由于吸收不良（包括恶性贫血）导致 B12 缺乏的传统治疗方法是肌肉注射，完全不需要胃酸和内因子。标准注射方案通常涉及负荷剂量（每天 1000 微克或隔日持续 1-2 周），然后每 3 个月进行一次维持注射。然而，过去二十年发表的研究令人信服地证明，大剂量口服补充剂（每天 1000-2000 微克）对于恢复维生素 B12 状态和逆转维生素 B12 缺乏同样有效，即使对于患有恶性贫血的人也是如此，因为无论内因子状态如何，任何口服剂量中大约 1% 都会通过被动扩散吸收。口服剂量为 1000 微克时，这种被动吸收相当于大约 10 微克——远高于每日 2.4 微克的需求量。尽管如此，一些患者还是更喜欢注射，以确保吸收，避免药丸负担，或者因为他们能更好地控制症状。对于纯素食者和素食者的饮食缺乏症，大多数植物性营养权威机构建议每日口服补充 250-1000 微克或每周服用 2000 微克氰钴胺。甲钴胺是一种流行的替代品，因为它是活性辅酶形式，但临床疗效优于氰钴胺的证据不一。舌下含服 B12 补充剂在市场上被宣传为吸收性更好，但没有证据表明舌下含服 B12 补充剂比吞咽口服片剂具有显着优势。对于纯素母亲的婴儿和幼儿来说，考虑到神经发育过程中维生素 B12 缺乏的严重后果，立即补充至关重要。

本文中的指导借鉴了同行评审的营养和食品科学文献以及主要公共卫生机构的指导。我们在撰写和更新本文时参考的主要参考来源包括：

• 哈佛大学 T.H.陈公共卫生学院，*营养来源*，2024 年。 • 美国国立卫生研究院 (NIH)，膳食补充剂办公室，情况说明书，2024 年。 • 世界卫生组织 (WHO)，健康饮食情况说明书，2024 年。 • Cochrane 系统评价数据库——相关系统评价，2020-2024 年。 • 英国饮食协会 (BDA) 食品情况说明书，2024 年。

提供这些参考资料是为了让有动力的读者能够验证主张并直接探索潜在的证据。如果文章正文中引用了特定试验、荟萃分析或指定作者，则该引用优先于此处列出的一般来源。该文章会根据新发表的证据定期进行审查，并在出现有意义的新发现时进行更新。