胆固醇和饮食：自然降低低密度脂蛋白的食物

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• 该主题很重要，因为基础生物学、食品科学或烹饪原理对大多数读者关心的结果（健康、风味、成本或节省时间）具有直接、可衡量的影响。 • 当前的证据基础比大多数流行文章所暗示的更强大，我们引用主要研究（随机对照试验、荟萃分析、大型队列研究），而不是依赖二手总结。 • 您能做出的最有效的改变几乎总是一个小的、可重复的改变——而不是一个巨大的彻底改变。我们强调实践部分的变化。 • 直接解决了常见的误解和过于简单化的问题，因此您可以在文章结束时清楚地了解科学支持和不支持的内容。 • 每条建议都与您本周可以应用的具体行动（食谱、交换、时机或购物提示）相结合，而不是抽象的建议。 • 当个体差异很重要时（遗传、生命阶段、训练状况、医疗条件），我们会明确标记它，而不是假装一个答案适合每个人。

据世界卫生组织称，心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，每年约造成 1790 万人死亡。大多数患有动脉粥样硬化性心血管疾病的人都存在低密度脂蛋白胆固醇升高的情况，这是孟德尔随机研究确定的最可改变的因果危险因素之一，孟德尔随机研究使用自然升高或降低低密度脂蛋白的基因变异来建立因果关系而不是相关性。这种关系是对数线性的：根据胆固醇治疗试验协作组织对超过 170,000 名参与者的荟萃分析，LDL 每降低 1 mmol/L，主要血管事件就会减少大约 21%。在英国，大约 60% 的成年人的总胆固醇高于 5 mmol/L（指南建议临床注意该阈值）。在美国，大约 11.5% 的成年人 LDL 高于 4.1 mmol/L (160 mg/dL)，该阈值在大多数指南中被视为高风险。 Grundy 等人的 2019 年 AHA/ACC 血液胆固醇指南。加强饮食干预作为低密度脂蛋白升高的低至中度风险个体一级预防的重要第一步，并作为需要药物治疗的辅助治疗。因此，了解哪些饮食改变可以最大程度地降低 LDL——以及哪些流行观点没有得到支持——是真正的临床优先事项。

饮食对低密度脂蛋白影响的证据基础广泛且层次清晰。最重要的研究是 David Jenkins 等人的工作。关于投资组合饮食。 Jenkins 及其同事在 2003 年进行了一项具有里程碑意义的 JAMA 试验，将参与者随机分配到他汀类药物（洛伐他汀 20 毫克）、带有饮食建议的对照饮食或“饮食组合”——可溶性纤维（燕麦、大麦、洋车前子）、大豆蛋白、坚果和植物甾醇的组合。在高度依从的参与者中，饮食组合在一个月内将 LDL 降低了 28.6%，几乎与他汀类药物的 30.9% 相同。长期组合饮食试验表明，在现实条件下，虽然部分坚持但有意义，LDL 平均降低了 15-20%。 Mensink 等人于 2003 年发表的《美国临床营养学杂志》荟萃分析。分析了涉及 1,672 名参与者的 60 项对照喂养试验，并量化了特定脂肪酸替代品对血脂的影响。关键发现：用多不饱和脂肪酸 (PUFA) 替代饱和脂肪酸 (SFA) 可以最大程度地降低 LDL——从 SFA 转移到 PUFA 的每一个能量百分比都会使 LDL 降低约 0.039 mmol/L。用单不饱和脂肪酸 (MUFA) 替代 SFA 是有益的，但程度较小。用任何类型的碳水化合物代替 SFA 产生的低密度脂蛋白益处微乎其微，并会提高甘油三酯。反式脂肪酸（现已基本从食品供应中去除）会同时升高低密度脂蛋白并降低高密度脂蛋白，这是可能最严重的脂质效应。 Mozaffarian 和 Rimm 于 2006 年在《美国医学会杂志》上发表的一篇评论综合了鱼类消费和心血管风险的证据，发现每周食用 2 至 3 次鱼（即使是相对瘦的鱼）可将冠心病死亡风险降低 36%，部分原因在于 omega-3 对甘油三酯、血小板功能和心律失常风险的影响。膳食胆固醇（来自鸡蛋）对普通人群心血管事件影响的证据被评为中等且取决于具体情况。

一级预防——降低未患病人群的心血管风险——是饮食干预发挥最强作用的地方。 40-75 岁、LDL 水平在 2.6-4.9 mmol/L (100-189 mg/dL) 之间且估计 10 年心血管风险低于 7.5% 的个体代表最有可能在考虑药物治疗之前仅通过生活方式干预进行管理的群体。对于这一群体来说，通过持续的饮食改变实现 15-25% 的 LDL 降低可能会延迟或避免他汀类药物的开始使用——这对许多患者来说是一个有意义的目标。家族性高胆固醇血症 (FH) 是一种常染色体显性遗传疾病，大约每 250 人中就有 1 人受影响，导致出生后 LDL 显着升高。由于仅靠饮食是不够的，因此需要药物治疗，但饮食管理作为辅助手段仍然很重要。心血管事件后（心肌梗死、中风、冠状动脉血运重建）的个体将 LDL 目标控制在 1.4-1.8 mmol/L 以下，几乎总是需要高强度他汀类药物治疗——仅靠饮食干预在这一组中是不够的，尽管它可以降低残留风险并改善整体代谢健康。继发于 2 型糖尿病或代谢综合征的血脂异常患者通常比原发性单纯性高胆固醇血症患者对饮食质量改善表现出更大的 LDL 和甘油三酯反应。

多吃 — 具有最强降低 LDL 证据的食物：燕麦中的可溶性纤维（每 70 克干燕麦中 β-葡聚糖含量为 3-4 克）、大麦（每 100 克干燕麦中 β-葡聚糖含量为 4-5 克）、豆类（扁豆、鹰嘴豆、芸豆 — 每份 3-5 克可溶性纤维）、洋车前子壳（每汤匙 5 克可溶性纤维）、苹果、梨和柑橘类水果。植物甾醇和甾烷醇（在植物性食品中天然存在少量；在强化人造黄油、酸奶饮料和橙汁中含量较高，通常每份 2 克）——最有证据支持的 LDL 功能性食品，每天 2 克可将 LDL 降低约 10%。来自毛豆、豆腐、豆豉和原味豆奶的大豆蛋白——荟萃分析支持每天 25 克大豆蛋白可降低大约 3-5% 的 LDL。坚果——尤其是核桃、杏仁和开心果——荟萃分析显示，每天一份（30 克）坚果可将 LDL 降低 4-8%。特级初榨橄榄油——富含油酸和多酚；用橄榄油代替饱和脂肪可以持续改善低密度脂蛋白：高密度脂蛋白的比例。油性鱼——降低甘油三酯并将低密度脂蛋白颗粒大小转变为不易引起动脉粥样硬化的模式。少吃——食物要适量：加工肉类（培根、香肠、熟食肉——饱和脂肪和钠含量高）；全脂乳制品，包括黄油、奶油和奶酪——饱和脂肪的重要来源，会提高低密度脂蛋白，尽管食物基质效应意味着原味酸奶和一些奶酪可能比纯脂肪的危害要小。避免或尽量减少——对提高低密度脂蛋白影响最大的食物：热带油（棕榈油、椰子油——两者的饱和脂肪含量都非常高；椰子油提高低密度脂蛋白的作用在各项试验中是一致的）；用棕榈油或部分氢化油制成的加工零食和快餐；大量带皮家禽；猪油和羊油。鸡蛋中的膳食胆固醇 — 有证据表明，对于没有 FH 或糖尿病的健康个体来说，每周最多 7 个鸡蛋是可以接受的，但对于大多数人来说，每周超过 14 个鸡蛋会升高 LDL。

组合饮食每天结合四种基于证据的成分：2克植物甾醇（来自强化食品或补充剂）、50克大豆蛋白、20克粘性可溶性纤维和一小把（30克）坚果。这是可以实现的，但需要规划。周一：早餐——燕麦粥（75克干）加杏仁奶、混合浆果和核桃（30克）；富含植物甾醇的涂抹在全麦吐司上；午餐——扁豆蔬菜汤配大麦面包；晚餐——烤三文鱼配蒸毛豆和糙米。周二：早餐 — 大豆酸奶（200 克）加亚麻籽粉、车前子壳（1 茶匙）和苹果；午餐——豆腐鳄梨沙拉配橄榄油和柠檬酱；晚餐——鹰嘴豆和菠菜咖喱配全麦米饭。周三：早餐——隔夜燕麦配豆奶、奇亚籽和梨；植物甾醇饮料注射液；午餐——豆子和烤蔬菜卷；晚餐——豆豉炒西兰花、小白菜和面条。周四：早餐——大麦粥加混合坚果和肉桂；午餐——豌豆汤配黑麦面包；晚餐——烤鳕鱼配柠檬、刺山柑和烤鹰嘴豆。周五：早餐——大豆冰沙加燕麦奶、香蕉和混合种子；午餐——毛豆鹰嘴豆泥配蔬菜沙拉和全麦饼干；晚餐——扁豆牧羊人馅饼配核桃红薯泥。周六：早午餐——炒豆腐配菠菜去籽全麦吐司；晚餐——烤鲭鱼配大麦沙拉和烤西红柿。周日：早餐——燕麦煎饼配豆浆和新鲜水果；午餐——豆类蔬菜通心粉汤；晚餐——整只烤鸡（去皮）配烤蔬菜和豆类焗烤。坚持实施这一模式可在一到三个月内将 LDL 降低 15%–28%。

误区一：鸡蛋中的膳食胆固醇是血液胆固醇的主要驱动因素。对于大多数人来说，与饱和脂肪摄入量相比，膳食胆固醇对低密度脂蛋白的影响相对较小。肝脏根据饮食摄入量调整其胆固醇合成。大约 25% 的人是“反应过度者”，他们确实因大量摄入鸡蛋而导致 LDL 显着升高，但对于大多数人来说，每天最多吃一个鸡蛋并不是一个重要的心血管危险因素。饱和脂肪仍然是一个更为重要的饮食杠杆。误区二：椰子油有益于心脏健康。这种信念主要通过社交媒体宣传而广泛传播。椰子油的饱和脂肪含量约为 82%，高于黄油（51%）或猪油（39%）。多项对照试验表明，与其他饱和脂肪来源相比，椰子油会提高低密度脂蛋白胆固醇。它所提出的中链甘油三酯的益处被其非常高的月桂酸含量所部分抵消，月桂酸含量会提高低密度脂蛋白。根据目前的证据，它不是一种有益于心脏健康的油。误区三：低脂饮食是治疗低密度脂蛋白的最佳饮食方法。用精制碳水化合物代替饱和脂肪不会改善低密度脂蛋白并提高甘油三酯。大量营养素替代品的质量非常重要。最有证据支持的方法是用多不饱和脂肪代替饱和脂肪，而不是用精制淀粉或糖。误区四：他汀类药物使饮食变得无关紧要。他汀类药物和饮食改善具有相加和互补的作用。他汀类药物无法提供橄榄油中的抗炎多酚、豆类中的纤维、坚果中的甾醇或地中海式饮食的体重管理益处。指南一致建议改变生活方式，即使对于接受药物治疗的患者也是如此。误区 5：“好胆固醇”(HDL) 总能预防心脏病。高密度脂蛋白比“好胆固醇”标签所暗示的更复杂。从药理学角度提高 HDL 的基因研究和药物试验并未显示出与降低 LDL 相同的心血管益处，这表明 HDL-C 是代谢健康的标志，而不是因果保护因素。提高高密度脂蛋白（HDL）的饮食策略（地中海式饮食、运动、适量红酒）总体上是有益的，但不支持通过补充剂来专门提高高密度脂蛋白（HDL）。

植物甾醇和甾烷醇在任何非处方补充剂中具有最有力的降低 LDL 的证据基础：每天 2 克可将 LDL 降低约 8-10%，与背景饮食质量无关，剂量依赖性效应高达每天约 3 克。可溶性纤维补充剂（每天 5-10 克洋车前子壳、燕麦麸中的 β-葡聚糖、魔芋葡甘露聚糖）如果坚持服用，可将 LDL 降低约 5-10%，对于那些无法从食物中获取足够可溶性纤维的人来说，这是一种耐受性良好的补充剂。佛手柑多酚提取物（源自柑橘佛手柑）已获得来自意大利小型试验的初步证据，表明高剂量时可将 LDL 降低约 15-25%，但这些研究规模较小，独立复制有限。红曲米含有莫纳可林 K，其化学性质与他汀类药物洛伐他汀相同；它确实可以降低低密度脂蛋白，但具有他汀类药物治疗的所有风险，并且没有药品生产的质量控制。 EFSA 已对其进行了审查，每天含有 ≥3 毫克莫纳可林 K 的产品在欧洲受到监管行动。每天摄入超过 2 克 EPA+DHA 的鱼油可显着降低甘油三酯，但对 LDL 影响很小，并且会略微升高。烟酸（烟酸）可提高高密度脂蛋白（HDL）并降低甘油三酯，但在大型试验中尚未证明当添加到他汀类药物治疗中时可减少心血管事件，并会导致不舒服的潮红。目前的指南不推荐将其作为胆固醇管理策略。在未经心脏病学咨询的情况下，请勿使用补充剂来替代高危人群中已建立的他汀类药物治疗。

标准空腹血脂检查可测量总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。根据 2019 年 AHA/ACC 指南的最佳值：一级预防 LDL 低于 2.6 mmol/L (100 mg/dL)；对于已确诊心血管疾病的患者，低于 1.8 mmol/L (70 mg/dL)；对于极高危患者，低于 1.4 mmol/L。非 HDL 胆固醇（总胆固醇减去 HDL）越来越多地被使用，因为它除了 LDL 之外还捕获 VLDL 和 IDL——一级预防的目标低于 3.4 mmol/L (130 mg/dL)。载脂蛋白 B (ApoB) 是比 LDL-C 更直接的动脉粥样硬化颗粒数量测量方法，并且越来越多地得到推荐，特别是对于患有代谢综合征或高甘油三酯的人群，其中 LDL-C 可能会低估真实风险。如果您的甘油三酯升高或者您有代谢综合征的特征，请咨询您的家庭医生有关 ApoB 检测的信息。他汀类药物对话应包括对您 10 年心血管风险评分（英国为 QRISK3，美国为 PCE）的实际评估、治疗的绝对风险降低以及副作用概况。目前的指南支持在开始服用他汀类药物之前，对临界低密度脂蛋白进行为期三个月的饮食试验，计算出的风险较低。对于那些服用他汀类药物的人来说，饮食优化仍然很重要——这种组合比单独使用任何一种药物都更能减少心血管事件。每年测试血脂是否高于目标或正在治疗；如果达到目标且风险较低，则每 3-5 年一次。

如果您发现本指南有用，以下更深入的阅读内容将扩展相关主题，并将帮助您将这些原则应用于厨房日常工作的其余部分：间歇性禁食对健康、衰老和疾病的影响、地中海式饮食对代谢综合征中内皮功能障碍和血管炎症标志物的影响，通过补充特级初榨橄榄油或坚果的地中海饮食来一级预防心血管疾病。这些内容都是独立编写的，所以只要你觉得主题与你本周正在做的事情最相关，就可以深入研究——它们共同构成了一个相互关联的实用的、基于证据的家庭烹饪知识库，你读得越多，它就会变得越有用。

本文中的指导借鉴了同行评审的营养和食品科学文献以及主要公共卫生机构的指导。我们在撰写和更新本文时参考的主要参考来源包括：

• 哈佛大学 T.H.陈公共卫生学院，*营养来源*，2024 年。 • 美国国立卫生研究院 (NIH)，膳食补充剂办公室，情况说明书，2024 年。 • 世界卫生组织 (WHO)，健康饮食情况说明书，2024 年。 • Cochrane 系统评价数据库——相关系统评价，2020-2024 年。 • 英国饮食协会 (BDA) 食品情况说明书，2024 年。

提供这些参考资料是为了让有动力的读者能够验证主张并直接探索潜在的证据。如果文章正文中引用了特定试验、荟萃分析或指定作者，则该引用优先于此处列出的一般来源。该文章会根据新发表的证据定期进行审查，并在出现有意义的新发现时进行更新。