痛风饮食：预防痛风发作的低嘌呤饮食指南

当尿酸（嘌呤的分解产物，存在于所有细胞和 DNA 中的化合物）在血液中积聚的速度超过肾脏清除尿酸的速度时，痛风就会发生。高于大约 6.8 mg/dL，尿酸在血液中变得过饱和，并且可以在关节内和周围以单钠尿酸钠针的形式结晶，最典型的是大脚趾的第一跖趾关节。免疫系统将这些晶体视为外来入侵者，引发急性发作的突然、剧烈疼痛的炎症反应。嘌呤有两个来源：大约三分之二是身体更新自身细胞时内源产生的，大约三分之一来自饮食。这个比率是理解为什么饮食嘌呤限制具有真实但有限的效果的最重要的事实——你无法通过节食来摆脱遗传或肾脏清除问题，但你可以有意义地减少三分之一的饮食负荷。高尿酸血症本身很常见——估计有五分之一的美国成年人的血清尿酸高于饱和阈值——但只有一小部分人会发展为临床痛风，因为晶体的形成和由此产生的炎症级联取决于其他因素，包括遗传、肾功能以及尿酸升高的时间。嘌呤在肝脏中通过黄嘌呤氧化酶代谢为尿酸，这也是别嘌呤醇和非布索坦（两种最常用的降尿酸药物）的目标。

饮食和痛风的证据基础在很大程度上依赖于由风湿病学家 Hyon K. Choi 及其同事领导的一系列大型前瞻性队列研究，这些研究使用了健康专业人员随访研究的数据，该研究对大约 47,000 名男性进行了十多年的跟踪研究。他们在 2004 年《新英格兰医学杂志》上发表的具有里程碑意义的研究发现，与摄入量最低的五分之一的男性相比，肉类和海鲜摄入量最高的五分之一的男性患痛风的相对风险分别高出 41% 和 51%，而从蔬菜和豆类中摄入的嘌呤则没有显示出这种关联。动物嘌呤与植物嘌呤的这种区别是痛风营养研究中最一致重现的发现之一，直接推翻了对所有含嘌呤食物一视同仁的旧建议。不过，诚实地对待规模很重要。 2020 年美国风湿病学会 (ACR) 痛风管理指南明确指出，有条件地建议将饮食调整作为辅助治疗，而不是主要治疗，并且降尿酸药物治疗仍然是唯一被证明能够可靠地使患者达到目标尿酸水平（低于 6 mg/dL，或低于 5 mg/dL，伴有明显痛风石）并预防长期关节损伤的干预措施。对于已经患有痛风的人来说，仅靠饮食改变很难使尿酸正常化。它们可以在一定范围内转移风险，并且可以显着降低发作频率，但一旦某人出现反复发作或有关节损伤的证据，它们就不能替代风湿病学家开出的药物。

最有力、最一致的证据表明会增加痛风风险的食物分为三类。首先，内脏肉（肝、肾、胸腺和肉汁浓缩物）的嘌呤含量大约比肌肉高 3-5 倍，任何有痛风病史的人都应尽量减少或完全避免。其次，某些海鲜的嘌呤含量异常高：凤尾鱼、沙丁鱼、贻贝、扇贝、鲱鱼和鱼子尤为突出，而其他海鲜——尤其是鲑鱼等富含 omega-3 的脂肪鱼——的嘌呤含量较低，根据 2023 年 NHANES 的分析，与嘌呤密度高、omega-3 含量较低的海鲜不同，与痛风风险升高无关。第三，数据中最引人注目的是啤酒，而不是广义的酒精。 Choi 2004 年的《柳叶刀》研究发现，在所有酒精饮料中，啤酒与痛风风险的独立关联最强——每天每增加 12 盎司，相对风险就会增加 49%——而烈酒的关联性较小，但显着，而葡萄酒在典型摄入量下则没有这种关联。啤酒的超额风险归因于其啤酒酵母含量，除了酒精本身增加尿酸产生和损害肾脏排泄的作用之外，啤酒酵母本身的嘌呤含量极高。红肉（牛肉、猪肉、羊肉）属于中等风险的肉类——值得限制份量而不是完全消除，特别是与内脏和贝类相比。

有几种食物与较低的痛风风险相关，并且它们之间的证据强度存在显着差异。低脂乳制品得到了最强有力的支持：2004 年《新英格兰医学杂志》的同一队列发现，乳制品摄入量最高的五分之一的男性比最低五分之一的男性患痛风的风险低 44%，这一效应归因于牛奶蛋白酪蛋白和乳清蛋白的尿酸排泄（尿酸排泄）特性。咖啡也有类似的强有力的前瞻性证据——2007 年 Choi 在《关节炎与风湿病》杂志上进行的一项研究发现，每天喝 4-5 杯的男性痛风风险比不喝咖啡的人低大约 40%，即使是不含咖啡因的咖啡也存在剂量反应关系，这表明咖啡因以外的化合物（可能是绿原酸和其他抗氧化剂）正在发挥作用。 2009 年对近 47,000 名男性进行的一项前瞻性研究显示，维生素 C 存在明显的剂量反应保护关联，与每天摄入 250 毫克以下的男性相比，维生素 C 摄入量高于 1,500 毫克/天的风险降低 45%——尽管这反映的是观察性关联，而非证明补充剂可预防痛风的随机试验，而且如此高的剂量超出了典型的饮食摄入量，需要补充。酸樱桃具有最明确的证据：2012 年的一项病例交叉研究发现，在两天内摄入樱桃可将痛风复发风险降低 35%，与别嘌呤醇结合使用时，痛风复发风险可降低 75%。樱桃的证据确实令人鼓舞，但来自单个病例交叉设计，而不是大型随机试验，因此它应该被解读为一种有前途的辅助疗法，而不是一种经过验证的治疗方法。

痛风饮食建议中最常被忽视的部分是果糖的联系，很大程度上是因为它不符合大多数人期望的直观的“嘌呤食物”框架。果糖的代谢方式与其他糖不同：它在肝脏中的分解会迅速耗尽 ATP 并生成尿酸作为直接副产品，与食物本身的嘌呤含量无关。这意味着一罐基本不含嘌呤的普通汽水仍然会显着增加尿酸和耀斑风险。 Choi 和 Curhan 2008 年《英国医学杂志》的研究对大约 46,000 名男性进行了 12 年的跟踪调查，结果发现，与每月饮用少于 1 杯的人相比，每天喝 2 杯或以上含糖软饮料的人患痛风的风险要高出 85%，果汁和富含果糖的水果（尤其是大量的苹果和橙子）显示出较弱但仍呈正相关的关系。这是一个关键、实用的观点，因为这意味着有人可以谨慎地避免动物内脏和贝类，同时仍然通过普通苏打水、加糖冰茶或过量果汁来推高尿酸——大多数患者从未认为这些来源与痛风有关。无糖汽水和其他非营养性甜味饮料在同一队列中没有显示出这种关联，这使得饮料交换成为更可行、低摩擦的改变之一。

早餐：纯低脂希腊酸奶，加浆果和一小把核桃，再加一杯咖啡。上午：一个橙子或一小碗樱桃。午餐：一碗谷物，配有藜麦、烤蔬菜、鹰嘴豆和荷包蛋、橄榄油调味品、水或不加糖的冰咖啡。下午小吃：低脂干酪配黄瓜片或一块水果。晚餐：烤三文鱼（嘌呤含量适中，但富含抗炎 omega-3）搭配蒸西兰花和糙米，或用适量（100-115 克）瘦肉家禽（而不是红肉）炒鸡肉和蔬菜。晚上：如果可以忍受酒精，可选择一杯葡萄酒（不是啤酒），或加柑橘的苏打水。这种模式故意反映了广泛的地中海或 DASH 式饮食——蔬菜、全谷物、低脂乳制品和咖啡含量较高，瘦肉蛋白含量适中，红肉、内脏、贝类、啤酒和添加糖含量较低——因为这些模式显示了降低尿酸的最佳总体证据，而没有极端限制，而这种限制使得 20 世纪 60 年代的“痛风饮食”难以维持，在某些情况下营养不足。

最常见的错误是将所有含嘌呤的食物视为同样危险，这导致人们不必要地切小扁豆、豆类、菠菜、蘑菇、花椰菜和芦笋——严格来说，这些食物的嘌呤含量为中等到高，但根据 Choi 2004 年的最初发现和随后的研究，显示当嘌呤来自植物而不是动物来源时，与痛风风险增加无关。这些蔬菜是纤维、叶酸和抗氧化剂的宝贵来源，患者经常根据过时的“避免嘌呤”规则而不必要地消除这些蔬菜。第二个错误是出于恐惧而过度限制蛋白质，这可能会损害肌肉质量、饱腹感和整体饮食质量，特别是对于已经面临肌少症风险的老年人；实际证据表明，应该改变蛋白质来源（优先选择乳制品和适量家禽，而不是红肉、内脏和贝类），而不是削减总蛋白质。第三个错误是假设任何酒精都具有同样的风险——数据特别涉及啤酒，以及程度较轻的烈酒，而适量的葡萄酒并没有显示出同样的关联，因此全面消除酒精的限制往往比证据所要求的更严格。最后，一些患者在清理饮食后停止服用降尿酸药物或服用剂量不足，因为他们错误地认为仅靠饮食就能将尿酸保持在目标水平——ACR 指南明确指出，这并不可靠，药物应由医生调整，而不是自行停药。

如果尿酸持续升高，痛风就是一种慢性进行性疾病，即使在没有任何症状的发作期间，痛风也会持续无声的晶体沉积，最终会导致明显的痛风石和关节糜烂。这就是为什么 ACR 2020 年指南以持续的降尿酸治疗为中心，以治疗目标尿酸目标（通常低于 6 mg/dL）作为管理的支柱，并将生活方式的改变（体重管理、上述饮食模式以及减少啤酒和含糖饮料摄入量）作为有意义的辅助手段而不是替代品。减肥本身，与特定的食物选择无关，可以降低超重患者的尿酸和发作频率，尽管快速减肥或长时间禁食可能会通过增加酮的产生而引发发作，而酮的产生与尿酸竞争肾脏排泄——因此，渐进、持续的减肥比紧急方法更可取。保持充足的水分有助于肾脏尿酸清除，是最简单、证据一致的日常习惯之一。由于个体触发因素、肾功能和药物治疗方案差异很大，最有效的长期计划是将风湿病专家与注册营养师配对，进行降尿酸治疗，后者可以根据个人的其他健康状况、药物和食物偏好调整本指南中的一般原则，而不是对每个人应用单一的严格模板。

如果您发现本指南有用，扩展相关代谢和炎症饮食主题的相关读物可能会帮助您更广泛地应用这些原则：我们关于抗炎饮食模式、有益肾脏的饮食和通过食物管理慢性病的指南旨在与本指南一起阅读。每个都是独立的，因此请使用与您当前管理的内容最相关的一个。

本文中的指导直接借鉴了上述引用的同行评审研究，以及 2020 年美国风湿病学会痛风管理指南（本文全文引用的当前临床基线）。如果文章正文中引用了特定试验或命名研究，则该引用优先于一般背景阅读。本文会根据新发表的证据定期进行审查，并在出现有意义的新发现时进行更新。