Диета при подагре: руководство по питанию с низким содержанием пуринов для предотвращения обострений

Подагра развивается, когда мочевая кислота — продукт распада пуринов, соединений, содержащихся во всех клетках и ДНК, — накапливается в крови быстрее, чем почки могут ее очистить. При концентрации выше примерно 6,8 мг/дл мочевая кислота становится перенасыщенной в крови и может кристаллизоваться в виде игл урата мононатрия в суставах и вокруг них, чаще всего это первый плюснефаланговый сустав большого пальца ноги. Иммунная система воспринимает эти кристаллы как чужеродных захватчиков, вызывая внезапную, очень болезненную воспалительную реакцию в виде острой вспышки. Пурины поступают из двух источников: примерно две трети вырабатываются эндогенно, когда организм обновляет свои собственные клетки, и около одной трети поступает с пищей. Это соотношение является единственным наиболее важным фактом для понимания того, почему ограничение пуринов в диете имеет реальный, но ограниченный эффект: вы не можете с помощью диеты избавиться от генетических проблем или проблем с почечным клиренсом, но вы можете значительно уменьшить пищевую треть нагрузки. Гиперурикемия сама по себе является распространенным явлением — по оценкам, у каждого пятого взрослого американца уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышает порог насыщения — но лишь у части из них развивается клиническая подагра, поскольку образование кристаллов и возникающий в результате воспалительный каскад зависят от дополнительных факторов, включая генетику, функцию почек и продолжительность повышения уровня мочевой кислоты. Пурины метаболизируются в мочевую кислоту в печени с помощью фермента ксантиноксидазы, который также является мишенью аллопуринола и фебуксостата, двух наиболее часто назначаемых уратснижающих препаратов.

Доказательная база по диете и подагре в значительной степени опирается на серию крупных проспективных когортных исследований, проведенных ревматологом Хёном К. Чой и его коллегами с использованием данных последующего исследования медицинских работников, в котором приняли участие примерно 47 000 мужчин, за которыми наблюдали в течение более десяти лет. Их знаменательное исследование, проведенное в журнале New England Journal of Medicine в 2004 году, показало, что у мужчин из самого высокого квинтиля потребления мяса и морепродуктов относительный риск подагры был на 41% и 51% выше соответственно, по сравнению с самым низким квинтилем, в то время как потребление пуринов из овощей и бобовых не выявило такой связи. Это различие между животными и растительными пуринами является одним из наиболее часто воспроизводимых результатов в исследованиях питания при подагре и прямо отменяет старые рекомендации, согласно которым все продукты, содержащие пурины, рассматривались одинаково. Однако важно быть честным относительно величины. В рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR) по лечению подагры 2020 года четко указано, что модификация диеты условно рекомендуется в качестве вспомогательной, а не основной терапии, и что уратснижающая фармакотерапия остается единственным вмешательством, которое, как доказано, надежно помогает пациентам достичь целевого уровня мочевой кислоты (ниже 6 мг/дл или ниже 5 мг/дл с видимыми тофусами) и предотвращает долгосрочное повреждение суставов. Сами по себе изменения в питании редко нормализуют уровень мочевой кислоты у человека, у которого уже развилась подагра; они смещают риск на пределы риска и могут значительно снизить частоту обострений, но они не заменяют лекарства, которые ревматолог прописывает, если у кого-то были повторные приступы или признаки поражения суставов.

Продукты с наиболее убедительными и последовательными доказательствами повышения риска подагры делятся на три категории. Во-первых, мясные субпродукты — печень, почки, сладкий хлеб и мясные экстракты, такие как концентраты подливок — содержат содержание пуринов примерно в 3-5 раз выше, чем мышечное мясо, и их следует свести к минимуму или полностью избегать тем, у кого в анамнезе подагра. Во-вторых, в некоторых морепродуктах непропорционально много пуринов: анчоусы, сардины, мидии, морские гребешки, сельдь и икра, в то время как другие морепродукты — особенно жирная рыба, богатая омега-3, например лосось — содержат более умеренную нагрузку пуринов и, согласно анализу NHANES 2023 года, не были связаны с повышенным риском подагры, как морепродукты с высоким содержанием пуринов и низким содержанием омега-3. В-третьих, и это наиболее поразительно в данных, это именно пиво, а не алкоголь в целом. Исследование Чоя, проведенное в журнале Lancet в 2004 году, показало, что пиво имеет самую сильную независимую связь с риском подагры среди всех алкогольных напитков — каждая дополнительная порция в 12 унций в день повышала относительный риск на 49% — в то время как спиртные напитки показали меньшую, но значительную связь, а вино, в частности, не выявило никакой связи при типичном употреблении. Повышенный риск, связанный с пивом, объясняется содержанием в нем пивных дрожжей, которые сами по себе обладают чрезвычайно высокой плотностью пуринов, а также собственным эффектом алкоголя, заключающимся как в увеличении выработки мочевой кислоты, так и в ухудшении выведения почками. Красное мясо (говядина, свинина, баранина) относится к среднему уровню умеренного риска — поэтому стоит ограничить размеры порций, а не полностью исключать его, особенно по сравнению с субпродуктами и моллюсками.

Некоторые продукты связаны с более низким риском подагры, и сила доказательств существенно различается между ними. Молочные продукты с низким содержанием жира имеют самую надежную поддержку: та же когорта NEJM 2004 года обнаружила, что у мужчин в верхнем квинтиле потребления молочных продуктов риск развития подагры на 44% ниже, чем у мужчин в нижнем квинтиле, эффект, приписываемый урикозурическим (выделяющим мочевую кислоту) свойствам молочных белков казеина и лактальбумина. Кофе имеет столь же убедительные проспективные доказательства: исследование Choi, проведенное в 2007 году в журнале «Артрит и ревматизм», показало, что у мужчин, выпивающих 4-5 чашек в день, риск подагры примерно на 40% ниже, чем у тех, кто не пьет, причем зависимость «доза-реакция» сохраняется даже для кофе без кофеина, что позволяет предположить, что соединения, помимо кофеина (вероятно, хлорогеновая кислота и другие антиоксиданты), делают свою работу. Витамин С демонстрирует четкую защитную связь «доза-реакция» в проспективном исследовании 2009 года с участием почти 47 000 мужчин, при этом потребление более 1500 мг/день связано с на 45% меньшим риском по сравнению с дозой менее 250 мг/день – хотя это отражает наблюдательную связь, а не рандомизированное исследование, доказывающее, что добавки предотвращают подагру, и такие высокие дозы превышают типичное потребление с пищей и потребуют приема добавок. Терпкая вишня имеет наиболее специфичные для обострения доказательства: перекрестное исследование 2012 года показало, что употребление вишни в течение двухдневного окна было связано со снижением риска повторного приступа подагры на 35%, а в сочетании с использованием аллопуринола оно снижалось на 75%. Доказательства использования вишни действительно обнадеживают, но они получены в результате перекрестного исследования одного случая, а не большого рандомизированного исследования, поэтому их следует рассматривать как многообещающее дополнение, а не как проверенное лечение само по себе.

Одним из наиболее часто упускаемых из виду советов по питанию при подагре является связь с фруктозой, во многом потому, что она не соответствует интуитивной концепции «пуриновой пищи», которую ожидает большинство людей. Фруктоза метаболизируется иначе, чем другие сахара: ее расщепление в печени быстро истощает АТФ и генерирует мочевую кислоту в качестве прямого побочного продукта, независимо от содержания пуринов в самой пище. Это означает, что банка обычной газировки, которая практически не содержит пуринов, все же может значительно повысить уровень мочевой кислоты и риск обострения. Исследование BMJ Чоя и Курхана, проведенное в 2008 году среди примерно 46 000 мужчин в течение 12 лет, показало, что у тех, кто потребляет два или более подслащенных безалкогольных напитков в день, риск развития подагры на 85% выше, чем у тех, кто пьет менее одного в месяц, а фруктовые соки и фрукты, богатые фруктозой (особенно яблоки и апельсины в большом количестве), показали более слабую, но все же положительную связь. Это критический практический момент, поскольку он означает, что кто-то может тщательно избегать мясных субпродуктов и моллюсков, в то же время повышая уровень мочевой кислоты с помощью обычных газированных напитков, подслащенного чая со льдом или чрезмерного количества фруктовых соков — источников, которые большинство пациентов никогда не считают важными для подагры. Диетические газированные напитки и другие некалорийные подслащенные напитки не показали этой связи в одной и той же когорте, что делает замену напитков одним из наиболее действенных и простых доступных изменений.

Завтрак: простой нежирный греческий йогурт с ягодами и небольшой горстью грецких орехов, а также чашка кофе. Полдник: апельсин или небольшая миска вишни. Обед: зерновая миска с киноа, жареными овощами, нутом и яйцом-пашот, заправка из оливкового масла, вода или несладкий холодный кофе для питья. Полдник: нежирный творог с нарезанным огурцом или кусочком фрукта. Ужин: запеченный лосось (с умеренным содержанием пуринов, но богат противовоспалительными омега-3) с приготовленной на пару брокколи и коричневым рисом или жаркое из курицы и овощей с использованием скромных (100–115 г) порций нежирной птицы, а не красного мяса. Вечер: по желанию бокал вина (не пива) при переносимости алкоголя или газированной воды с цитрусовыми. Эта модель намеренно отражает средиземноморскую диету или диету в стиле DASH – с высоким содержанием овощей, цельнозерновых продуктов, нежирных молочных продуктов и кофе, умеренным содержанием постного белка, низким содержанием красного мяса, мясных субпродуктов, моллюсков, пива и добавленного сахара – потому что эти модели демонстрируют наилучшие общие доказательства снижения мочевой кислоты без крайних ограничений, которые делают старые «диеты подагры» 1960-х годов настолько трудными для поддержания, а в некоторых случаях и неадекватными с точки зрения питания.

Самая распространенная ошибка — относиться ко всем продуктам, содержащим пурины, как к одинаково опасным, что приводит к тому, что люди без необходимости режут чечевицу, фасоль, шпинат, грибы, цветную капусту и спаржу — продукты, которые технически имеют умеренное или высокое содержание пуринов, но, согласно первоначальным выводам Чоя 2004 года и последующим исследованиям, не обнаруживают никакой связи с повышенным риском подагры, когда пурины происходят из растений, а не из животных источников. Эти овощи являются ценным источником клетчатки, фолиевой кислоты и антиоксидантов, которые пациенты часто и без необходимости исключают из устаревшего правила «избегать пуринов». Вторая ошибка — чрезмерное ограничение белка в основном из-за страха, что может подорвать мышечную массу, сытость и общее качество диеты, особенно у пожилых людей, уже находящихся в группе риска саркопении; фактические данные указывают на изменение источников белка (в пользу молочных продуктов и птицы умеренного содержания вместо красного мяса, субпродуктов и моллюсков), а не на сокращение общего количества белка. Третья ошибка заключается в предположении, что любой алкоголь одинаково опасен: данные конкретно касаются пива и, в меньшей степени, спиртных напитков, в то время как вино в умеренных количествах не выявило такой же связи, поэтому полное исключение алкоголя часто является более ограничительным, чем того требуют доказательства. Наконец, некоторые пациенты прекращают назначать урат-снижающие препараты или занижают их дозу после того, как они очистили свой рацион, основываясь на ошибочном убеждении, что одна только диета будет поддерживать уровень мочевой кислоты на целевом уровне — в рекомендациях ACR четко указано, что это не совсем верно и что лечение должно корректироваться врачом, а не прекращаться самостоятельно.

Подагра является хроническим прогрессирующим заболеванием, если уровень мочевой кислоты остается повышенным, даже между обострениями, когда симптомы не ощущаются; бесшумное отложение кристаллов продолжается и может в конечном итоге вызвать видимые тофусы и эрозию суставов. Вот почему в рекомендациях ACR 2020 года непрерывная уратснижающая терапия с целевым уровнем мочевой кислоты (как правило, ниже 6 мг/дл) является основой лечения, а изменения образа жизни — контроль веса, описанный выше режим питания, сокращение потребления пива и подслащенных напитков — рассматриваются как значимые дополнения, а не замены. Потеря веса сама по себе, независимо от конкретного выбора продуктов питания, снижает мочевую кислоту и частоту обострений у пациентов с избыточным весом, хотя быстрая потеря веса или длительное голодание могут парадоксальным образом спровоцировать обострения за счет увеличения выработки кетонов, которые конкурируют с мочевой кислотой за выведение почками, поэтому постепенная, устойчивая потеря предпочтительнее, чем экстренные подходы. Поддержание достаточного количества жидкости способствует клиренсу мочевой кислоты почками и является одной из самых простых и научно обоснованных ежедневных привычек. Поскольку индивидуальные триггеры, функция почек и схемы лечения существенно различаются, наиболее эффективный долгосрочный план предполагает сочетание ревматолога, проводящего уратснижающую терапию, с дипломированным диетологом, который может адаптировать общие принципы, изложенные в этом руководстве, к другим состояниям здоровья человека, лекарствам и предпочтениям в еде, а не применять единый жесткий шаблон для всех.

Если это руководство показалось вам полезным, сопутствующие материалы, раскрывающие смежные темы метаболического и воспалительного питания, могут помочь вам применить эти принципы более широко: наши руководства по противовоспалительным моделям питания, диетам, благоприятным для почек, и лечению хронических заболеваний с помощью еды предназначены для чтения вместе с этим руководством. Каждый из них автономен, поэтому используйте тот, который наиболее соответствует тому, чем вы управляете в данный момент.

Рекомендации в этой статье основаны непосредственно на рецензируемых исследованиях, упомянутых выше, а также на «Руководстве Американского колледжа ревматологии по лечению подагры 2020 года», текущем клиническом базовом уровне, на который ссылаются в этой статье. Если в тексте статьи цитируется конкретное испытание или названное исследование, эта ссылка имеет приоритет над общей информацией. Эта статья периодически пересматривается на основе недавно опубликованных данных и обновляется по мере появления новых значимых результатов.