Витамин D: признаки полного дефицита, лучшие источники пищи, пребывание на солнце и руководство по дозировке добавок

Руководство по добавкам к продуктам с дефицитом витамина D — вкратце, вот самые важные моменты, на которые следует обратить внимание, прежде чем читать подробное описание ниже.

• Тема важна, поскольку основополагающие принципы биологии, пищевой науки или кулинарии оказывают прямое, измеримое влияние на результаты, которые волнуют большинство читателей — здоровье, вкус, стоимость или экономию времени. • Текущая доказательная база сильнее, чем предполагают большинство популярных статей, и мы ссылаемся на первичные исследования (РКИ, метаанализы, большие когортные исследования), а не полагаемся на резюме из вторых рук. • Единственное изменение, которое вы можете внести с максимальной эффективностью, почти всегда является небольшим, повторяемым, а не кардинальным пересмотром. Мы подчеркиваем это изменение в практических разделах. • Распространенные мифы и упрощения рассматриваются напрямую, поэтому вы закончите статью с четкой картиной того, что подтверждает и не поддерживает наука. • Каждая рекомендация сопровождается конкретным действием, которое вы можете применить на этой неделе (рецепты, обмены, выбор времени или подсказки для покупок), а не абстрактными советами. • Там, где индивидуальные различия имеют значение (генетика, жизненный этап, уровень подготовки, состояние здоровья), мы отмечаем это явно, а не притворяемся, что один ответ подходит всем.

Масштабы недостаточности витамина D в развитых и развивающихся странах поражают. В знаковом обзоре журнала New England Journal of Medicine за 2007 год, проведенном Майклом Холиком — одним из ведущих исследователей витамина D в мире — было подсчитано, что один миллиард человек во всем мире имеет дефицит или недостаточный уровень витамина D, и эта цифра не улучшилась существенно за прошедшие десятилетия. Заявление о позиции Lips et al. на 2022 год. в Журнале внутренней медицины обнаружили, что по всей Европе от 40 до 70 процентов взрослых имеют уровень 25-OHD в сыворотке ниже 50 нмоль/л, при этом самые высокие показатели наблюдаются в северных широтах, среди пожилых людей, находящихся в специальных учреждениях, и среди темнокожих людей, живущих вдали от экватора. В Соединенном Королевстве Служба общественного здравоохранения Англии рекомендует регулярное употребление пищевых добавок для всего населения с октября по март с 2016 года — замечательное признание общественного здравоохранения того, как мало солнечного света дают британские зимы. В Соединенных Штатах данные NHANES неизменно показывают, что примерно 41 процент взрослых страдают от дефицита витамина D (ниже 50 нмоль/л), причем непропорционально страдают чернокожие американцы: у 82 процентов наблюдается дефицит, что частично объясняется более высоким содержанием меланина, снижающим синтез витамина D в коже. Клинические последствия существенны: дефицит витамина D вносит существенный вклад в развитие остеопоротических переломов (оценочная глобальная стоимость: 17 миллиардов долларов США в год), нарушений иммунной функции и более высоких показателей инфицирования, а также новых связей с депрессией и снижением когнитивных функций у пожилых людей.

Витамин D вырабатывается в коже, когда ультрафиолетовое излучение B (УФВ, длина волны 290–315 нм) превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D3, который затем преобразуется в витамин D3 (холекальциферол). Диетический или дополнительный витамин D подвергается двум стадиям гидроксилирования: сначала в печени до 25-OHD (основная циркулирующая и измеряемая форма), затем в почках и периферических тканях до активного гормона 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола). Статья Bouillon et al., опубликованная в Обзоре эндокринной системы за 2019 год. всесторонне каталогизировали геномные и негеномные действия витамина D: он регулирует всасывание кальция в кишечнике (активируя каналы TRPV6 и кальбиндин), модулирует дифференцировку иммунных клеток, включая Т-регуляторные клетки и функцию макрофагов, регулирует секрецию инсулина и подавляет экспрессию ренина, что влияет на артериальное давление. Знаменательный метаанализ BMJ 2017 года, проведенный Martineau et al. проанализировали данные отдельных участников 25 рандомизированных контролируемых исследований (11 321 участник), изучавших прием добавок витамина D и острые инфекции дыхательных путей. Они обнаружили, что прием добавок снижает риск по крайней мере одной острой респираторной инфекции на 12 процентов в целом — и на 70 процентов у людей, у которых был серьезный дефицит на исходном уровне (25-OHD ниже 25 нмоль / л), демонстрируя, что наибольшую выгоду получает население с наибольшим дефицитом. Доказательства здоровья костей убедительны: многочисленные метаанализы подтверждают, что витамин D (в сочетании с достаточным количеством кальция) снижает риск переломов у пожилых людей. Доказательства профилактики рака, снижения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности оцениваются как умеренные или предварительные, при этом недавние крупные исследования, такие как VITAL, дали неоднозначные результаты в зависимости от показателя исхода и исходного уровня витамина D.

Дефицит витамина D следует предсказуемым закономерностям. Пожилые люди страдают вдвойне: стареющая кожа вырабатывает витамин D на 25–40 процентов менее эффективно, чем молодая кожа при одинаковых условиях ультрафиолета, а пожилые люди проводят меньше времени на открытом воздухе, часто с большей одеждой. Людям с более темной кожей требуется значительно более длительное пребывание на солнце для выработки эквивалентного количества витамина D — человеку с типом кожи VI по Фитцпатрику может потребоваться в 10–50 раз больше пребывания на солнце, чем человеку с кожей типа I, чтобы произвести такое же количество. Люди, которые покрывают большую часть своей кожи по религиозным или культурным причинам, подвергаются очень высокому риску дефицита, как и те, кто живет в северных широтах (приблизительно выше 37 градусов северной широты или ниже 37 градусов южной широты) в зимние месяцы, когда зенитный угол Солнца препятствует адекватной передаче UVB. У людей с ожирением уровень циркулирующего 25-OHD ниже, отчасти потому, что витамин D жирорастворим и секвестрируется в жировой ткани. Состояния, вызывающие мальабсорбцию жиров — болезнь Крона, целиакия, муковисцидоз и бариатрическая хирургия — ухудшают усвоение витамина D с пищей. Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, подвергаются высокому риску, если не получают добавок, поскольку грудное молоко является плохим источником витамина D, независимо от материнского статуса.

Диетические источники витамина D ограничены, но значимы. Жирная рыба лидирует со значительным отрывом: лосось, пойманный в дикой природе, обеспечивает 600–1000 МЕ на 100 г порции, лосось, выращенный на фермах, 100–250 МЕ, консервированный тунец примерно 150 МЕ, скумбрия 360 МЕ и сардины 270 МЕ. Яичные желтки кур, выращенных на пастбищах и подвергающихся воздействию солнечного света, могут содержать 150–300 МЕ каждый, что значительно больше, чем яйца, выращенные традиционным способом (приблизительно 30–40 МЕ). Грибы, подвергающиеся воздействию УФ-излучения, являются единственным значимым растительным источником: грибы портобелло, помещенные жаберной стороной вверх под прямой солнечный свет на 15–20 минут, могут генерировать 400–800 МЕ на порцию 100 г; коммерчески доступные грибы, обработанные УФ-излучением, становятся все более доступными. Обогащенные продукты составляют основу потребления витамина D для многих людей: обогащенное молоко (обычно 100 МЕ на 240 мл), обогащенное растительное молоко, обогащенные хлопья для завтрака и обогащенный апельсиновый сок. Эти уровни обогащения установлены относительно консервативно и вряд ли сами по себе исправят значительный дефицит. Воздействие солнца является наиболее эффективным источником для большинства людей, но оно сильно варьируется. Летом в умеренных широтах 10–20 минут полуденного солнца (солнечный индекс 3 или выше) на руках и ногах (приблизительно 25 процентов площади поверхности тела) производят около 10 000 МЕ витамина D3 у светлокожих людей. Солнцезащитный крем SPF 30 при правильном применении снижает синтез примерно на 95 процентов, хотя большинство людей применяют его непоследовательно. С октября по март в Великобритании и аналогичных широтах интенсивность УФ-В излучения недостаточна для полноценного кожного синтеза, независимо от времени, проведенного на открытом воздухе.

Понедельник: Завтрак — витаминизированная овсяная молочная каша с поджаренными грибами на тосте; Полдень — 15 минут активного отдыха в часы пик солнечной активности, когда позволяет индекс УФ-излучения; Ужин — запеченный лосось. Вторник: Завтрак — два яйца, выращенных на пастбище; Дополнение — принимайте витамин D3 во время завтрака, если указано; Ужин — паста из сардин с оливковым маслом и чесноком. Среда: Обед — салат из копченой скумбрии; Активный отдых — обеденная прогулка без солнцезащитного крема на руках в течение 10–15 минут. Четверг: Завтрак — обогащенные каши с обогащенным молоком; Ужин — филе форели. Пятница: Завтрак — яйца и копченый лосось на цельнозерновом тосте; Ужин — богатое витамином D грибное жаркое с тофу и яичной лапшой. Суббота: Бранч — ужин на свежем воздухе, где это возможно; Ужин — жареная селедка. Воскресенье: порционное приготовление грибов, обработанных УФ-излучением, на неделю; Дополнительная проверка — убедитесь, что у вас есть достаточный запас витамина D3 на осень и зиму. Круглогодичные привычки: в период с октября по март (в Северной Европе или Канаде) принимайте 400–1000 МЕ витамина D3 в день с жиросодержащей пищей, как рекомендовано Министерством здравоохранения Англии и Министерством здравоохранения Канады. Летом старайтесь регулярно находиться на солнце в полдень, избегая при этом ожогов. Повторно протестируйте 25-OHD через 3–4 месяца приема добавок, чтобы оценить реакцию.

Миф 1: Вы можете получить достаточное количество витамина D только из пищи, без солнца и добавок. Для большинства людей в северном климате это недостижимо. Даже отличная диета, богатая жирной рыбой, обеспечивает лишь часть того, что необходимо организму. Диетический базовый уровень важен, но недостаточен в качестве единственной стратегии. Миф 2: Ежедневной добавки в 400 МЕ достаточно для всех. Текущие рекомендации Великобритании рекомендуют 400 МЕ как минимум для населения в целом, но людям с дефицитом обычно требуется 1500–2000 МЕ в день для восстановления и поддержания адекватных уровней, а некоторым — особенно людям со значительным дефицитом, ожирением или нарушением всасывания — требуются более высокие терапевтические дозы под медицинским наблюдением. Миф 3: Солнцезащитный крем делает невозможным выработку витамина D. Большинство людей наносят солнцезащитный крем непостоянно и в недостаточных количествах для достижения уровня SPF, указанного на этикетке. Кратковременное пребывание на солнце без защиты перед нанесением солнцезащитного крема — распространенная реальная закономерность, при которой вырабатывается некоторое количество витамина D, хотя на это никогда не следует полагаться как на основную стратегию. Миф 4. Принимать добавки с витамином D летом — расточительно. УФ-индекс, облачность, время пребывания на открытом воздухе, открытая площадь кожи и тон кожи – все это определяет, вырабатывается ли какой-либо полезный витамин D. Работники городских офисов в Лондоне в июне, возможно, по-прежнему будут производить очень мало. Прием добавок в умеренных дозах круглый год подходит многим людям независимо от сезона. Миф 5: Прием очень высоких доз витамина D всегда безопасен. Токсичность витамина D (гиперкальциемия) может возникнуть при длительном приеме доз выше 10 000 МЕ в день без медицинского наблюдения. Несмотря на то, что терапевтическое окно широко, случайный прием больших доз — 5 000–10 000 МЕ в день из добавок, найденных в Интернете — без мониторинга нецелесообразен и может вызвать повреждение почек.

Постоянно доказано, что витамин D3 (холекальциферол) повышает уровень 25-OHD в сыворотке крови более эффективно, чем витамин D2 (эргокальциферол), и является предпочтительной формой для приема людьми. Витамин D3 получают из ланолина (шерстяного жира) или лишайника; форма, полученная из лишайника, является веганской. Дозирование по возможности должно определяться исходным уровнем 25-OHD в сыворотке. Для поддерживающей терапии у взрослых с нормальным состоянием: 400–1000 МЕ в день. Для коррекции легкой и умеренной недостаточности (25–50 нмоль/л): 1500–2000 МЕ ежедневно в течение как минимум трех месяцев, затем повторная проверка. При тяжелом дефиците (ниже 25 нмоль/л): врач может рекомендовать протокол нагрузки — например, 3000–4000 МЕ в день или контролируемые нагрузочные дозы — перед переходом на поддерживающую терапию. Витамин D действует синергически с витамином К2 (в частности, менахиноном-7, МК-7), направляя кальций в кости, а не в мягкие ткани; Комбинированная добавка D3/K2 является разумным выбором для людей старше 50 лет или с риском остеопороза. Магний необходим в качестве кофактора для активации витамина D; хроническая недостаточность магния может ухудшить преобразование витамина D в его активную форму. Для лучшего усвоения принимайте витамин D с жиросодержащей пищей — исследования показывают, что при приеме жирной пищи усвоение может быть на 50 процентов выше, чем при приеме натощак. Добавки, протестированные сторонними организациями (NSF, USP, Informed Sport), гарантируют точность этикеток.

Золотым стандартом определения статуса витамина D является уровень 25-гидроксивитамина D (25-OHD) в сыворотке крови, измеряемый в нмоль/л или нг/мл. Интерпретация несколько различается в зависимости от руководства: большинство эндокринологических обществ определяют дефицит как уровень ниже 50 нмоль/л (20 нг/мл), недостаточность как уровень 50–75 нмоль/л (20–30 нг/мл) и достаточность как уровень выше 75 нмоль/л (30 нг/мл); некоторые эксперты рекомендуют целевой показатель в 100–125 нмоль/л (40–50 нг/мл) для оптимального здоровья костей и иммунитета, хотя данные о более высоком уровне менее однозначны. Тестирование рекомендуется: всем пациентам с остеопорозом или риском переломов, людям с нарушением всасывания жиров, хронической болезнью почек, пожилым пациентам, находящимся в специальных учреждениях, беременным женщинам, младенцам, находящимся исключительно на грудном вскармливании, и лицам с симптомами. В Великобритании врачи общей практики не могут регулярно проверять бессимптомных взрослых; частное тестирование стоит недорого (обычно 25–50 фунтов стерлингов за домашний набор для прокола пальца). Повторно оцените уровень 25-OHD после трех месяцев приема добавок. Уровень кальция следует проверять при применении очень высоких доз, поскольку токсичность витамина D проявляется в виде гиперкальциемии. О любых симптомах токсичности — тошноте, слабости, частом мочеиспускании, боли в почках — немедленно сообщайте своему врачу.

Если это руководство показалось вам полезным, следующие более подробные материалы расширяют соседние темы и помогут вам применить принципы на практике в остальной части вашей кухонной рутины: Важность соотношения незаменимых жирных кислот омега-6/омега-3, Влияние добавок магния на первичную бессонницу у пожилых людей: двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, Витамин D: Полное руководство по дефициту, источникам и добавкам, Приверженность средиземноморской диете, особенности питания и состав тела у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Каждый из них был написан отдельно, поэтому погружайтесь в те темы, которые кажутся вам наиболее актуальными для того, над чем вы работаете на этой неделе — вместе они образуют связанную библиотеку практических, основанных на фактических данных знаний о домашней кухне, которая становится тем более полезной, чем больше вы ее читаете.

Рекомендации в этой статье основаны на рецензируемой литературе по питанию и пищевой науке, а также на руководствах крупных органов общественного здравоохранения. Ключевые справочные источники, к которым мы обращались при написании и обновлении этой статьи, включают:

• Гарвард Т.Х. Школа общественного здравоохранения Чана, *Источник питания*, 2024 г. • Национальные институты здравоохранения США (NIH), Управление пищевых добавок, информационные бюллетени, 2024 г. • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Информационный бюллетень о здоровом питании, 2024 г. • Кокрейновская база данных систематических обзоров — соответствующие систематические обзоры, 2020–2024 гг. • Информационные бюллетени о пищевых продуктах Британской диетической ассоциации (BDA), 2024 г.

Эти ссылки предоставляются для того, чтобы мотивированные читатели могли проверить утверждения и напрямую изучить лежащие в их основе доказательства. Если в тексте статьи упоминается конкретное исследование, метаанализ или указанный автор, эта ссылка имеет приоритет над общими источниками, перечисленными здесь. Статья периодически пересматривается на основе недавно опубликованных данных и обновляется по мере появления новых значимых результатов.