Холестерин и диета: продукты, которые естественным образом снижают уровень ЛПНП

Продукты, снижающие уровень холестерина в диете естественным образом — вкратце, вот наиболее важные моменты, на которые следует обратить внимание, прежде чем читать более подробное описание ниже.

• Тема важна, поскольку основополагающие принципы биологии, пищевой науки или кулинарии оказывают прямое, измеримое влияние на результаты, которые волнуют большинство читателей — здоровье, вкус, стоимость или экономию времени. • Текущая доказательная база сильнее, чем предполагают большинство популярных статей, и мы ссылаемся на первичные исследования (РКИ, метаанализы, большие когортные исследования), а не полагаемся на резюме из вторых рук. • Единственное изменение, которое вы можете внести с максимальной эффективностью, почти всегда является небольшим, повторяемым, а не кардинальным пересмотром. Мы подчеркиваем это изменение в практических разделах. • Распространенные мифы и упрощения рассматриваются напрямую, поэтому вы закончите статью с четкой картиной того, что подтверждает и не поддерживает наука. • Каждая рекомендация сопровождается конкретным действием, которое вы можете применить на этой неделе (рецепты, обмены, выбор времени или подсказки для покупок), а не абстрактными советами. • Там, где индивидуальные различия имеют значение (генетика, жизненный этап, уровень подготовки, состояние здоровья), мы отмечаем это явно, а не притворяемся, что один ответ подходит всем.

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности во всем мире, вызывая примерно 17,9 миллиона смертей в год. Повышенный уровень холестерина ЛПНП присутствует у большинства людей с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и является одним из наиболее модифицируемых причинных факторов риска, выявленных в ходе менделевских рандомизированных исследований — исследований с использованием генетических вариантов, которые естественным образом повышают или понижают уровень ЛПНП для установления причинно-следственной связи, а не корреляции. Зависимость является лог-линейной: каждое снижение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л связано примерно с 21-процентным снижением количества основных сосудистых событий в метаанализе, проведенном Сотрудничеством специалистов по лечению холестерина с участием более 170 000 участников. В Соединенном Королевстве примерно у 60 процентов взрослых уровень общего холестерина превышает 5 ммоль/л — порог, при котором рекомендации требуют клинического внимания. В Соединенных Штатах примерно у 11,5 процентов взрослых уровень ЛПНП превышает 4,1 ммоль/л (160 мг/дл), порог, который в большинстве руководств считается высоким риском. Рекомендации AHA/ACC по уровню холестерина в крови 2019 года, подготовленные Grundy et al. усиленное диетическое вмешательство в качестве важного первого шага первичной профилактики у лиц с низким и умеренным риском с повышенным уровнем ЛПНП, а также в качестве дополнительной терапии для тех, кто нуждается в фармакологическом лечении. Поэтому понимание того, какие изменения в питании приводят к наибольшему снижению ЛПНП и какие популярные убеждения не поддерживаются, является подлинным клиническим приоритетом.

Доказательная база влияния диеты на ЛПНП обширна и иерархически ясна. Наиболее значительным исследованием является работа Дэвида Дженкинса и др. на портфельной диете. В знаковом исследовании JAMA 2003 года, проведенном Дженкинсом и его коллегами, участники рандомизировались либо на статины (ловастатин 20 мг), либо на контрольную диету с диетическими рекомендациями, либо на «диетический портфель» — комбинацию растворимой клетчатки (овсянка, ячмень, подорожник), соевого белка, орехов и растительных стеролов. Диетический портфель снизил уровень ЛПНП на 28,6 процента за один месяц — почти идентично 30,9 процентам статинов — у участников с высокой приверженностью. Долгосрочные испытания портфельной диеты показали среднее снижение ЛПНП на 15–20 процентов в реальных условиях, когда соблюдение диеты частичное, но значимое. Метаанализ Американского журнала клинического питания 2003 года, проведенный Mensink et al. проанализировали 60 контролируемых исследований по кормлению с участием 1672 участников и количественно оценили влияние конкретных замен жирных кислот на липиды крови. Важные выводы: замена насыщенных жирных кислот (НЖК) полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) приводит к наибольшему снижению ЛПНП — каждый процент энергии, перемещаемый от НЖК к ПНЖК, снижает ЛПНП примерно на 0,039 ммоль/л. Замена НЖК мононенасыщенными жирными кислотами (МНЖК) полезна, но в меньшей степени. Замена НЖК углеводами любого типа дает минимальную пользу ЛПНП и повышает уровень триглицеридов. Трансжирные кислоты (в настоящее время в значительной степени исключены из пищевых продуктов) одновременно повышают уровень ЛПНП и снижают уровень ЛПВП — худший возможный эффект на липиды. В обзоре JAMA 2006 года, проведенном Мозаффарианом и Риммом, были обобщены данные о потреблении рыбы и сердечно-сосудистом риске, обнаружив, что употребление рыбы – даже относительно нежирной рыбы – два-три раза в неделю было связано со снижением риска коронарной смерти на 36 процентов, что частично объясняется воздействием омега-3 на триглицериды, функцию тромбоцитов и риск сердечной аритмии. Доказательства влияния пищевого холестерина (из яиц) на сердечно-сосудистые события среди населения в целом оцениваются как умеренные и зависят от контекста.

Первичная профилактика – снижение сердечно-сосудистого риска у людей без установленного заболевания – это то, где диетическое вмешательство играет самую важную роль. Лица в возрасте 40–75 лет с уровнем ЛПНП в диапазоне 2,6–4,9 ммоль/л (100–189 мг/дл) и предполагаемым 10-летним сердечно-сосудистым риском ниже 7,5 процента представляют собой группу, с наибольшей вероятностью управляемую только изменением образа жизни, прежде чем рассматривать возможность лечения. Для этой группы достижение снижения ЛПНП на 15–25 процентов за счет устойчивого изменения диеты может отсрочить или избежать начала приема статинов — значимая цель для многих пациентов. Семейная гиперхолестеринемия (СГ) — аутосомно-доминантное заболевание, поражающее примерно 1 из 250 человек и вызывающее заметное повышение ЛПНП с рождения — требует фармакологического лечения, поскольку одной только диеты недостаточно, хотя диетическое лечение остается важным в качестве дополнения. У лиц, перенесших сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт, коронарная реваскуляризация), удается достичь целевого уровня ЛПНП ниже 1,4–1,8 ммоль/л, что почти всегда требует высокоинтенсивной терапии статинами — одного только диетического вмешательства в этой группе недостаточно, хотя оно снижает остаточный риск и улучшает общее метаболическое здоровье. Люди с дислипидемией, вторичной по отношению к диабету 2 типа или метаболическому синдрому, часто демонстрируют более высокий ответ ЛПНП и триглицеридов на улучшение качества питания, чем люди с первичной изолированной гиперхолестеринемией.

Ешьте больше — продукты, которые наиболее эффективно снижают уровень ЛПНП: растворимая клетчатка из овса (содержание бета-глюкана 3–4 г на 70 г сухого овса), ячменя (бета-глюкан 4–5 г на 100 г сухого продукта), бобовых (чечевица, нут, фасоль — 3–5 г растворимой клетчатки на порцию), шелухи подорожника (5 г растворимой клетчатки на столовую ложку), яблок, груш и цитрусовых. фрукты. Растительные стеролы и станолы (естественно присутствующие в небольших количествах в растительных продуктах; большие количества в обогащенном маргарине, йогуртовых напитках и апельсиновом соке, обычно 2 г на порцию) — наиболее научно обоснованная функциональная пища для ЛПНП, снижающая ЛПНП примерно на 10 процентов при употреблении 2 г в день. Соевый белок из эдамаме, тофу, темпе и простого соевого молока — метаанализы подтверждают снижение ЛПНП примерно на 3–5 процентов при приеме 25 г соевого белка в день. Мета-анализ древесных орехов, особенно грецких, миндаля и фисташек, показывает снижение ЛПНП на 4–8 процентов при приеме одной порции (30 г) в день. Оливковое масло экстра-класса — богато олеиновой кислотой и полифенолами; замена насыщенных жиров оливковым маслом последовательно улучшает соотношение ЛПНП: ЛПВП. Жирная рыба — снижает уровень триглицеридов и сдвигает размер частиц ЛПНП в сторону менее атерогенных структур. Ешьте меньше — умеренные продукты: обработанное мясо (бекон, колбасы, мясные деликатесы — с высоким содержанием насыщенных жиров и натрия); жирные молочные продукты, включая масло, сливки и сыр — важные источники насыщенных жиров, которые повышают уровень ЛПНП, хотя эффект пищевой матрицы означает, что простой йогурт и некоторые сыры могут быть менее вредными, чем предполагает содержание чистых жиров. Избегайте или сведите к минимуму — продукты с наибольшим воздействием на повышение ЛПНП: тропические масла (пальмовое масло, кокосовое масло — оба с очень высоким содержанием насыщенных жиров; эффект кокосового масла на повышение ЛПНП одинаков во всех исследованиях); обработанные закуски и фаст-фуд, приготовленные с использованием пальмового или частично гидрогенизированного масла; мясо птицы с кожей в больших количествах; сало и сало. Диетический холестерин из яиц: данные свидетельствуют о том, что употребление до семи яиц в неделю приемлемо для здоровых людей без СГ или диабета, но употребление более 14 яиц в неделю повышает уровень ЛПНП у большинства людей.

Диета «Портфолио» ежедневно сочетает в себе четыре научно обоснованных компонента: 2 г растительных стеринов (из обогащенных продуктов или добавок), 50 г соевого белка, 20 г вязкой растворимой клетчатки и небольшую горсть (30 г) лесных орехов. Это достижимо, но требует планирования. Понедельник: Завтрак — овсяная каша (75 г в сухом виде) с миндальным молоком, смесью ягод и грецких орехов (30 г); спред, обогащенный растительными стеролами, на цельнозерновых тостах; Обед — чечевично-овощной суп с перловым хлебом; Ужин — лосось на гриле с приготовленным на пару эдамаме и коричневым рисом. Вторник: Завтрак — соевый йогурт (200 г) с молотым льняным семенем, шелухой подорожника (1 ч. л.) и яблоком; Обед — салат из тофу и авокадо с оливковым маслом и лимонной заправкой; Ужин — карри из нута и шпината с цельнозерновым рисом. Среда: Завтрак — овсянка на ночь с соевым молоком, семенами чиа и грушей; растительный стерол для питья; Обед — ролл с фасолью и жареными овощами; Ужин — жаркое из темпе с брокколи, пак-чой и лапшой. Четверг: Завтрак — перловая каша со смесью орехов и корицы; Обед — гороховый суп с ржаным хлебом; Ужин — запеченная треска с лимоном, каперсами и жареным нутом. Пятница: Завтрак — соевый смузи с овсяным молоком, бананом и смесью семян; Обед — хумус эдамаме с крудитами и цельнозерновыми крекерами; Ужин — чечевичный пастуший пирог с пюре из сладкого картофеля с грецкими орехами. Суббота: Бранч — омлет из тофу на цельнозерновом тосте с семенами и шпинатом; Ужин — скумбрия на гриле с салатом из перловки и жареными помидорами. Воскресенье: Завтрак — овсяные блинчики с соевым молоком и свежими фруктами; Обед — минестроне из фасоли и овощей; Ужин — запеченная целиком курица (без кожи) с запеченными овощами и запеканкой из бобовых. При последовательном внедрении этой схемы достигается снижение уровня ЛПНП на 15–28 процентов в течение одного-трех месяцев.

Миф 1: Диетический холестерин из яиц является основным фактором повышения уровня холестерина в крови. Для большинства людей пищевой холестерин оказывает относительно скромное влияние на ЛПНП по сравнению с потреблением насыщенных жиров. Печень регулирует синтез холестерина в ответ на потребление пищи. Примерно 25 процентов людей являются «гиперреактивными», у которых действительно наблюдается значительное увеличение ЛПНП в результате высокого потребления яиц, но для большинства употребление до одного яйца в день не является значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Насыщенные жиры остаются гораздо более важным диетическим рычагом. Миф 2: Кокосовое масло полезно для сердца. Это убеждение получило широкое распространение во многом благодаря продвижению в социальных сетях. Кокосовое масло содержит примерно 82 процента насыщенных жиров — больше, чем сливочное масло (51 процент) или сало (39 процентов). Многочисленные контролируемые исследования показывают, что кокосовое масло повышает уровень холестерина ЛПНП по сравнению с другими источниками насыщенных жиров. Предполагаемые преимущества триглицеридов со средней длиной цепи частично компенсируются очень высоким содержанием лауриновой кислоты, которая повышает уровень ЛПНП. Согласно имеющимся данным, это масло не полезно для сердца. Миф 3: Диеты с низким содержанием жиров являются лучшим диетическим подходом к снижению ЛПНП. Замена насыщенных жиров рафинированными углеводами не улучшает уровень ЛПНП и повышает уровень триглицеридов. Качество замены макронутриентов имеет огромное значение. Самый научно обоснованный подход заменяет насыщенные жиры полиненасыщенными жирами, а не рафинированным крахмалом или сахаром. Миф 4: Статины делают диету неактуальной. Статины и улучшение питания имеют аддитивный и взаимодополняющий эффект. Статины не могут обеспечить противовоспалительные полифенолы из оливкового масла, клетчатку из бобовых, стерины из орехов или преимущества средиземноморской диеты для контроля веса. Руководства последовательно рекомендуют изменение образа жизни как необходимое даже для пациентов, получающих фармакотерапию. Миф 5: «Хороший холестерин» (ЛПВП) всегда защищает от болезней сердца. ЛПВП сложнее, чем предполагает этикетка «хороший холестерин». Генетические исследования и испытания лекарств, которые фармакологически повышают уровень ЛПВП, не показали положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему в той степени, в какой это снижает уровень ЛПНП, что позволяет предположить, что уровень холестерина ЛПВП является маркером метаболического здоровья, а не причинным защитным фактором. Диетические стратегии, повышающие уровень ЛПВП (средиземноморское питание, физические упражнения, умеренное употребление красного вина), в целом полезны, но конкретное достижение высокого уровня ЛПВП с помощью добавок не поддерживается.

Растительные стеролы и станолы имеют самую сильную доказательную базу среди любых безрецептурных добавок для снижения ЛПНП: 2 г в день снижают ЛПНП примерно на 8–10 процентов, независимо от качества основного рациона, с дозозависимым эффектом примерно до 3 г в день. Добавки с растворимой клетчаткой (шелуха подорожника 5–10 г в день, бета-глюкан из овсяных отрубей, конжак-глюкоманнан) снижают уровень ЛПНП примерно на 5–10 процентов при последовательном приеме и являются хорошо переносимыми добавками для тех, кто не может получать достаточное количество растворимой клетчатки из пищи. Экстракт полифенолов бергамота, полученный из цитрусовых бергамии, имеет предварительные данные небольших итальянских исследований о снижении ЛПНП примерно на 15–25 процентов при высоких дозах, но это небольшие исследования, и независимое повторение ограничено. Красный дрожжевой рис содержит монаколин К, который химически идентичен статину ловастатину; он действительно снижает уровень ЛПНП, но со всеми рисками терапии статинами и без контроля качества фармацевтического производства. EFSA рассмотрело его, и продукты с монаколином К в дозе ≥3 мг в день подлежат регулирующим действиям в Европе. Рыбий жир в дозах выше 2 г ЭПК+ДГК в день значительно снижает уровень триглицеридов, но оказывает минимальное влияние на ЛПНП и может незначительно повышать его. Ниацин (никотиновая кислота) повышает уровень ЛПВП и снижает уровень триглицеридов, но не продемонстрировал снижения сердечно-сосудистых событий в крупных исследованиях при добавлении к терапии статинами и вызывает неприятные приливы крови. Текущие рекомендации не рекомендуют его в качестве стратегии контроля уровня холестерина. Не используйте добавки для замены традиционной терапии статинами у лиц из группы высокого риска без консультации кардиолога.

Стандартная липидная панель натощак измеряет общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП и триглицериды. Оптимальные значения в соответствии с рекомендациями AHA/ACC 2019 г.: ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) для первичной профилактики; ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) для лиц с установленным сердечно-сосудистым заболеванием; ниже 1,4 ммоль/л для пациентов очень высокого риска. Холестерин не-ЛПВП (общий холестерин минус ЛПВП) все чаще используется, поскольку он улавливает ЛПОНП и ЛПНП в дополнение к ЛПНП — целевой уровень ниже 3,4 ммоль/л (130 мг/дл) для первичной профилактики. Аполипопротеин B (ApoB) является более прямым показателем количества атерогенных частиц, чем уровень холестерина ЛПНП, и его все чаще рекомендуют, особенно людям с метаболическим синдромом или высоким уровнем триглицеридов, у которых уровень холестерина ЛПНП может недооценивать истинный риск. Спросите своего врача о тестировании на АпоВ, если у вас повышены триглицериды или есть признаки метаболического синдрома. Обсуждение статинов должно включать реалистичную оценку вашего 10-летнего показателя сердечно-сосудистого риска (QRISK3 в Великобритании, PCE в США), абсолютного снижения риска от лечения и профиля побочных эффектов. Текущие рекомендации поддерживают трехмесячное диетическое исследование пограничного уровня ЛПНП с низким расчетным риском перед началом приема статинов. Для тех, кто принимает статины, оптимизация питания остается важной — комбинация снижает сердечно-сосудистые события больше, чем любой из них по отдельности. Ежегодно проверяйте липиды, если они выше целевого уровня или находятся на лечении; каждые 3–5 лет при достижении цели и низком риске.

Если это руководство показалось вам полезным, следующие более глубокие материалы расширяют соседние темы и помогут вам применить принципы на практике в остальной части вашей кухонной рутины: Влияние периодического голодания на здоровье, старение и болезни, Влияние средиземноморской диеты на эндотелиальную дисфункцию и маркеры сосудистого воспаления при метаболическом синдроме, Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью средиземноморской диеты с добавлением оливкового масла первого отжима или орехов. Каждый из них был написан отдельно, поэтому погружайтесь в те темы, которые кажутся вам наиболее актуальными для того, над чем вы работаете на этой неделе — вместе они образуют связанную библиотеку практических, основанных на фактических данных знаний о домашней кухне, которая становится тем более полезной, чем больше вы ее читаете.

Рекомендации в этой статье основаны на рецензируемой литературе по питанию и пищевой науке, а также на руководствах крупных органов общественного здравоохранения. Ключевые справочные источники, к которым мы обращались при написании и обновлении этой статьи, включают:

• Гарвард Т.Х. Школа общественного здравоохранения Чана, *Источник питания*, 2024 г. • Национальные институты здравоохранения США (NIH), Управление пищевых добавок, информационные бюллетени, 2024 г. • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Информационный бюллетень о здоровом питании, 2024 г. • Кокрейновская база данных систематических обзоров — соответствующие систематические обзоры, 2020–2024 гг. • Информационные бюллетени о пищевых продуктах Британской диетической ассоциации (BDA), 2024 г.

Эти ссылки предоставляются для того, чтобы мотивированные читатели могли проверить утверждения и напрямую изучить лежащие в их основе доказательства. Если в тексте статьи упоминается конкретное исследование, метаанализ или указанный автор, эта ссылка имеет приоритет над общими источниками, перечисленными здесь. Статья периодически пересматривается на основе недавно опубликованных данных и обновляется по мере появления новых значимых результатов.