何时去看专家：完全区分敏感性和乳糜泻

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乳糜泻是一种明显的自身免疫性疾病，摄入麸质会引发免疫反应，从而损害绒毛——小肠内排列的手指状突起，负责营养吸收。 抗炎饮食原则有力地支持了对这种慢性炎症的管理，这些原则除了避免麸质之外还可以减少全身炎症。该过程是由麦醇溶蛋白肽（源自麸质）和组织转谷氨酰胺酶（tTG）（一种存在于肠内壁的酶）之间的相互作用驱动的。在遗传易感个体（携带 HLA-DQ2 或 HLA-DQ8 基因变异体）中，这种复合物作为外源抗原呈递给免疫系统，引发自身抗体（抗 tTG IgA、抗肌内膜 IgA）的产生和逐渐破坏肠粘膜的炎症反应。未经治疗的乳糜泻的后果远远超出了肠道症状：铁、钙、叶酸、B12、维生素 D 和锌的吸收不良导致一系列营养缺乏；长期肠道炎症会增加骨质疏松症、不孕症、某些自身免疫性疾病的风险，在极少数情况下还会增加肠道淋巴瘤的风险。乳糜泻影响着全球约 1% 的人口，但其诊断率仍然严重不足——据估计，只有 10-30% 的乳糜泻患者得到了正式诊断。经典表现包括腹泻、腹胀、体重减轻和贫血，但非典型表现——疲劳、口腔溃疡、疱疹样皮炎（一种剧烈瘙痒的皮疹）、关节疼痛、神经系统症状和不孕——越来越多地被认识到，这意味着临床上需要高度怀疑。

非乳糜泻麸质敏感性 (NCGS) 是一种个体对含麸质食物产生反应的症状，通过无麸质饮食可以缓解，但没有自身免疫机制、肠绒毛萎缩和定义乳糜泻的特异性抗体。 NCGS 的症状与乳糜泻（腹胀、​​腹痛、疲劳、脑雾、关节痛、头痛和皮疹）明显重叠，也与肠易激综合征明显重叠，这使得鉴别诊断具有挑战性。 NCGS 缺乏明确的生物标志物：没有血液测试或活检结果可以证实这一点，这意味着 NCGS 的诊断基本上是通过排除来实现的 - 排除乳糜泻（通过血液测试和活检）和小麦过敏（通过 IgE 测试和皮肤点刺测试），然后证明无麸质饮食后症状改善，并在再次挑战麸质时症状复发。 NCGS 的机制尚不完全清楚。一些研究表明，所涉及的免疫激活是先天性的（涉及 Toll 样受体和干扰素的释放），而不是适应性的（T 细胞和抗体介导的），这可以解释为什么没有绒毛萎缩。还有证据表明，在一些被诊断患有 NCGS 的个体中，症状可能主要是由麸质以外的小麦成分（尤其是果聚糖（FODMAP 的一种）或淀粉酶胰蛋白酶抑制剂 (ATI)）引起的，而不是麸质本身。这具有治疗意义：一些患有明显 NCGS 的人可能会通过低 FODMAP 饮食得到改善，而不需要严格消除麸质。

小麦过敏在机制上与乳糜泻和 NCGS 不同：它是 IgE 介导的对小麦蛋白（可能包括麸质，但也包括其他小麦蛋白，如 omega-5-麦醇溶蛋白，这是小麦依赖性运动引起的过敏反应的常见触发因素）的过敏反应。 IgE 介导的反应发生得很快——通常在摄入小麦后几分钟到几小时内——可能包括荨麻疹、血管性水肿（嘴唇、舌头或喉咙肿胀）、鼻炎、哮喘、胃肠道症状，或者在严重的情况下出现过敏反应。小麦过敏在儿童中最常见，并且通常会在学龄前消退，但成人发病的小麦过敏也存在，并且与职业性接触小麦等特定危险因素有关（面包师哮喘是一种众所周知的职业病）。小麦过敏可通过 IgE 血液检测（特异性 IgE 或 RAST 检测）和/或皮肤点刺试验以及临床病史以及必要时进行监督下的口服食物挑战来诊断。管理要求避免食用小麦，并且可能需要对有严重反应史的个体携带肾上腺素自动注射器（例如 EpiPen）。与乳糜泻不同，小麦过敏并不一定需要避免其他含麸质谷物（大麦、黑麦），除非证明存在交叉反应——尽管这因人而异，应进行临床评估。

应在开始任何饮食改变之前对麸质相关疾病进行诊断评估，因为在测试之前去除麸质会使大多数诊断评估无效。对于疑似乳糜泻，一线检查是测量 IgA 抗组织转谷氨酰胺酶抗体 (tTGA-IgA) 的血液测试，这是一种敏感且特异的测试，是最广泛使用的初始筛查。如果 tTGA-IgA 升高，或者尽管检测结果呈阴性，但临床仍存在强烈怀疑，则转诊至胃肠病学家进行上消化道内窥镜检查和十二指肠活检是确认的金标准，因为活检可以直接评估绒毛萎缩（使用马什量表分类）。总 IgA 应与抗体测试一起测量，因为 IgA 缺乏（影响大约 2-3% 的乳糜泻患者）会产生假阴性 tTGA-IgA 结果；在这种情况下，使用基于 IgG 的抗体测试。 HLA 分型（DQ2/DQ8 状态）主要用于排除乳糜泻 - DQ2 和 DQ8 均缺失则极不可能导致乳糜泻。对于非乳糜泻麸质敏感性，不存在诊断测试——诊断需要首先排除乳糜泻和小麦过敏，然后进行结构化消除和重新挑战方案，最好由营养师监督。对于小麦过敏，IgE 血液检测和皮肤点刺测试是主要的诊断工具，并根据临床病史进行解释。

准确了解您患有哪种麸质相关疾病并不是一项学术练习——它决定了所需饮食管理的严格程度、您需要的监测、如果病情管理不善您将面临的并发症，以及您可以获得的支持和资源。它还告知地中海式饮食框架是否可以作为积极的营养基础以及特定条件的限制。乳糜泻需要终身绝对避免麸质摄入量达到或低于百万分之二十——即使少量也会导致持续的肠道损伤并维持较高的自身抗体水平。它需要定期监测，包括每年进行一次血液检查，以了解营养缺乏症（维生素 B12、叶酸、铁、维生素 D、钙）和抗体水平；成人诊断时及诊断后定期进行骨密度扫描；在某些情况下，进行后续内窥镜检查以确认粘膜愈合。它还对一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）产生影响，他们一生中患乳糜泻的风险为 10-15%，应该进行筛查。非乳糜泻麸质敏感性似乎不会像乳糜泻那样导致肠道损伤或营养吸收不良，而且所需的饮食严格程度不太清楚——有些人可以很好地控制低麸质饮食，而不是完全无麸质饮食，尽管这应该单独评估。小麦过敏需要避免小麦，但不一定要避免其他含麸质谷物。其管理包括过敏行动计划，以及针对高危人群的肾上腺素自动注射器处方。

寻求专家评估的最明显迹象是持续或无法解释的胃肠道症状，特别是腹泻、腹胀、腹痛或体重减轻，并伴有疲劳、贫血或其他可能表明吸收不良的全身症状。疱疹样皮炎、不明原因的关节疼痛、周围神经病变、复发性口腔溃疡、不明原因的不孕或反复流产等皮肤表现都是乳糜泻的非典型表现，需要进行筛查。即使没有症状，乳糜泻家族史本身就是要求定期筛查的一个原因，因为无症状乳糜泻（绒毛萎缩但症状轻微）存在，并且仍然会带来长期的健康后果。诊断途径通常从您的全科医生开始，他可以安排最初的血液检查；如果结果呈阳性或模棱两可，下一步将转诊至胃肠病学家进行内窥镜检查和活检。在确认乳糜泻后，转诊至具有乳糜泻专业知识的注册营养师对于初始饮食教育至关重要，不应被视为可选的。在英国，乳糜泻诊断还使您有权通过 NHS 接受营养师的年度审查，并获得一些处方无麸质食品。与英国腹腔疾病协会或您所在国家的同等患者组织联系，可以获取食品和饮料目录、餐厅指南和同伴支持网络。

本文中的指导借鉴了同行评审的营养和食品科学文献以及主要公共卫生机构的指导。我们在撰写和更新本文时参考的主要参考来源包括：

• 哈佛大学 T.H.陈公共卫生学院，*营养来源*，2024 年。 • 美国国立卫生研究院 (NIH)，膳食补充剂办公室，情况说明书，2024 年。 • 世界卫生组织 (WHO)，健康饮食情况说明书，2024 年。 • Cochrane 系统评价数据库——相关系统评价，2020-2024 年。 • 英国饮食协会 (BDA) 食品情况说明书，2024 年。

提供这些参考资料是为了让有动力的读者能够验证主张并直接探索潜在的证据。如果文章正文中引用了特定试验、荟萃分析或指定作者，则该引用优先于此处列出的一般来源。该文章会根据新发表的证据定期进行审查，并在出现有意义的新发现时进行更新。