Дефицит витамина B12: полные причины, симптомы и способы его устранения

Полное руководство по дефициту B12. Вот самые важные моменты, на которые следует обратить внимание, прежде чем читать подробное описание ниже.

• Тема важна, поскольку основополагающие принципы биологии, пищевой науки или кулинарии оказывают прямое, измеримое влияние на результаты, которые волнуют большинство читателей — здоровье, вкус, стоимость или экономию времени. • Текущая доказательная база сильнее, чем предполагают большинство популярных статей, и мы ссылаемся на первичные исследования (РКИ, метаанализы, большие когортные исследования), а не полагаемся на резюме из вторых рук. • Единственное изменение, которое вы можете внести с максимальной эффективностью, почти всегда является небольшим, повторяемым, а не кардинальным пересмотром. Мы подчеркиваем это изменение в практических разделах. • Распространенные мифы и упрощения рассматриваются напрямую, поэтому вы закончите статью с четкой картиной того, что подтверждает и не поддерживает наука. • Каждая рекомендация сопровождается конкретным действием, которое вы можете применить на этой неделе (рецепты, обмены, выбор времени или подсказки для покупок), а не абстрактными советами. • Там, где индивидуальные различия имеют значение (генетика, жизненный этап, уровень подготовки, состояние здоровья), мы отмечаем это явно, а не притворяемся, что один ответ подходит всем.

Поглощение витамина B12 из пищи — один из наиболее сложных процессов усвоения питательных веществ в физиологии человека, в котором участвует множество белков и который происходит в две отдельные фазы. Диетический B12 в пище связан с белками; кислота и пепсин в желудке высвобождают его, после чего он связывается с гаптокоррином (также называемым R-белком), секретируемым в слюне. В тонком кишечнике протеазы поджелудочной железы расщепляют гаптокоррин, высвобождая B12 для связывания с внутренним фактором — гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Комплекс B12-внутренний фактор затем попадает в терминальный отдел подвздошной кишки, где связывается с рецепторами кубилина на клетках кишечника и абсорбируется. Эта элегантная система имеет множество потенциальных точек отказа. Аутоиммунное разрушение париетальных клеток вызывает атрофический гастрит, снижая выработку внутреннего фактора и секрецию желудочной кислоты; это является основой пернициозной анемии, классической и наиболее тяжелой причины дефицита B12 в группах, не соблюдающих диету. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы H2, используемые для лечения кислотного рефлюкса, значительно снижают кислотность желудка, ухудшая первоначальное высвобождение B12 из пищевого белка и потенциально вызывая клинически значимый дефицит при длительном применении. Метформин, широко назначаемый при диабете 2 типа, снижает абсорбцию B12, ингибируя кальций-зависимую экспрессию кубилина в подвздошной кишке. Хирургическое удаление желудка или терминального отдела подвздошной кишки устраняет внутренний фактор или участки абсорбции соответственно. Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике может привести к потреблению B12 до того, как произойдет его всасывание. Примечательно, что большие дозы добавок B12 (более 500 мкг) обходят внутренний фактор посредством пассивной диффузии через стенку кишечника, что делает пероральные высокие дозы добавок эффективными даже при злокачественной анемии.

В клинической картине дефицита B12 доминируют две системы: гематологическая и неврологическая. Что касается крови, дефицит B12 вызывает мегалобластную анемию, характеризующуюся аномально большими, но плохо функциональными эритроцитами, с симптомами усталости, слабости, одышки при нагрузке, бледности и учащенного сердцебиения. Повышенный средний объем эритроцитов (MCV) при общем анализе крови часто является первым лабораторным признаком. С неврологической стороны дефицит вызывает подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга — демиелинизирующий процесс, поражающий спинной и боковые столбы — с симптомами, которые начинаются с периферической нейропатии: покалывание, онемение, жжение или покалывание в руках и ногах. По мере прогрессирования повреждения у пациентов могут развиваться проблемы с равновесием и координацией, трудности при ходьбе, мышечная слабость и, в тяжелых случаях, спастический паралич. Когнитивные симптомы — потеря памяти, спутанность сознания, трудности с концентрацией внимания и, в тяжелых случаях, деменция — вызывают особую тревогу, поскольку их можно ошибочно приписать старению или первичным психическим заболеваниям. Также документированы депрессия, раздражительность и изменения личности. Критическим клиническим моментом является то, что неврологическое повреждение может возникать при минимальной анемии, особенно у людей, которые потребляют большое количество фолиевой кислоты (которая маскирует гематологические проявления, позволяя при этом прогрессировать неврологическому повреждению). Повышенный уровень гомоцистеина — сердечно-сосудистого фактора риска — является ранним чувствительным маркером недостаточности B12, как и повышенный уровень метилмалоновой кислоты (ММА), уровень которого повышается при отказе второго B12-зависимого фермента. Оба являются более чувствительными маркерами функциональной недостаточности, чем один только сывороточный B12.

Определенные группы сталкиваются с существенно повышенным риском дефицита B12 и заслуживают регулярного обследования и профилактического внимания к питанию. Веганы, пожалуй, являются самой серьезной группой риска: поскольку B12 в природе содержится только в продуктах животного происхождения (мясе, рыбе, молочных продуктах, яйцах), у тех, кто придерживается исключительно растительной диеты, разовьется дефицит без добавок или потребления продуктов, обогащенных B12. Это не предмет споров — это биохимическая достоверность с течением времени, поскольку запасы витамина B12 в организме (в основном в печени) могут поддерживать нормальное функционирование в течение 2–5 лет после прекращения приема с пищей, но в конечном итоге будут истощены. Вегетарианцы, которые потребляют молочные продукты и яйца, имеют меньший риск, но все же с большей вероятностью будут недостаточными, чем всеядные. Пожилые люди представляют другую основную группу риска: распространенность атрофического гастрита с последующим снижением секреции кислоты и внутреннего фактора заметно увеличивается с возрастом, поражая примерно 10–30% людей старше 60 лет. Многие пожилые люди с дефицитом B12 могут принимать высокие дозы пероральных добавок, несмотря на нарушение выработки внутреннего фактора, поскольку пассивной диффузии достаточно при дозах выше 500 мкг. Длительные пользователи метформина или ИПП требуют наблюдения. Повышенному риску подвергаются люди с болезнью Крона, поражающей терминальный отдел подвздошной кишки, те, кто перенес операцию на желудке или шунтирование, а также люди с целиакией или другими нарушениями всасывания. Беременность и кормление грудью повышают потребность в B12, а статус B12 имеет решающее значение для неврологического развития плода. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании матерей-веганок, подвергаются высокому риску развития тяжелого дефицита и нуждаются в добавках.

Витамин B12 в природе содержится только в продуктах животного происхождения, причем мясные субпродукты со значительным отрывом возглавляют этот список. Порция говяжьей печени весом 75 г обеспечивает чрезвычайные 70 мкг витамина B12 — в сотни раз больше рекомендуемой суточной нормы в 2,4 мкг — что отражает роль печени как основного органа хранения витамина B12. Моллюски, мидии, устрицы и другие моллюски имеют такую ​​же концентрацию: в 85-граммовой порции моллюсков содержится около 84 мкг. Скумбрия, сардины, сельдь и форель содержат по 7–12 мкг на 100 г порции. В говядине содержится примерно 2,6 мкг на 100 г, в свинине и курице — около 0,5–0,9 мкг. Молочные продукты полезны для потребления: стакан коровьего молока объемом 240 мл содержит примерно 1,2 мкг, сыр чеддер — около 0,8 мкг на 30 г, а простой йогурт — около 1,0 мкг на 170 г. Яйца содержат около 0,6 мкг на большое яйцо, сконцентрированное в желтке. Для людей, которые избегают продуктов животного происхождения, обогащенные продукты являются основным источником питания. Многие растительное молоко, сухие завтраки, пищевые дрожжи и веганские альтернативы мясу теперь обогащены B12, обычно в виде цианокобаламина или метилкобаламина. Пищевые дрожжи могут быть особенно полезны, если их регулярно обогащать в значительных количествах — проверяйте этикетки, поскольку содержание B12 значительно варьируется в зависимости от бренда. Ферментированные растительные продукты, водоросли, такие как спирулина, и выращенные в почве овощи иногда называют растительными источниками B12, но содержащиеся в них формы в основном представляют собой биологически неактивные аналоги, которые могут фактически мешать истинному метаболизму B12.

Точная диагностика дефицита B12 требует большего количества нюансов, чем можно предположить с помощью одного анализа крови. Стандартные тесты на витамин B12 в сыворотке измеряют общее количество циркулирующего кобаламина, но сюда входят неактивные аналоги B12, связанные с гаптокоррином, которые не имеют биологической функции. Таким образом, тест может выявить значения в пределах нормы у людей с функциональной недостаточностью на клеточном уровне. Общепринятый нижний референтный диапазон 200–300 пг/мл в настоящее время считается многими специалистами слишком низким — исследования показывают, что неврологические симптомы могут возникать на уровнях, которые стандартные лаборатории считают нормальными. Более надежные функциональные маркеры включают сывороточную метилмалоновую кислоту (ММА), которая накапливается при нарушении работы второго B12-зависимого фермента метилмалонил-КоА-мутазы, и общий гомоцистеин, уровень которого повышается при падении активности метионинсинтазы. Оба уровня повышаются при функциональном дефиците B12 до того, как уровень B12 в сыворотке упадет ниже нижнего предела. Голотранскобаламин — метаболически активная фракция циркулирующего витамина B12, связанная с транскобаламином II — является новым и, возможно, наиболее чувствительным ранним маркером, который теперь доступен в некоторых специализированных лабораториях. При подозрении на пернициозную анемию можно определить антитела к внутреннему фактору и антитела к париетальным клеткам. В клинической практике уровень B12 в сыворотке крови ниже 300 пг/мл при наличии соответствующих симптомов, повышенном уровне ММА или повышенном уровне гомоцистеина обычно считается достаточным доказательством для начала лечения, особенно с учетом низкого риска приема добавок B12 и потенциально серьезных последствий недостаточного лечения.

Традиционным лечением дефицита B12, вызванного мальабсорбцией, включая пернициозную анемию, является внутримышечная инъекция, которая полностью исключает потребность в желудочной кислоте и внутреннем факторе. Стандартные схемы инъекций обычно включают нагрузочные дозы (1000 мкг ежедневно или через день в течение 1–2 недель) с последующими поддерживающими инъекциями каждые 3 месяца. Однако исследования, опубликованные за последние два десятилетия, убедительно продемонстрировали, что высокие дозы пероральных добавок (1000–2000 мкг в день) одинаково эффективны для восстановления статуса B12 и устранения дефицита даже у людей с пернициозной анемией, поскольку примерно 1% любой пероральной дозы абсорбируется путем пассивной диффузии независимо от статуса внутреннего фактора. При пероральной дозе 1000 мкг эта пассивная абсорбция равна примерно 10 мкг, что значительно превышает дневную потребность в 2,4 мкг. Тем не менее некоторые пациенты предпочитают инъекции из-за уверенности в абсорбции, чтобы избежать нагрузки на таблетки или потому, что они лучше контролируют симптомы. При диетическом дефиците у веганов и вегетарианцев большинство органов по питанию растений рекомендуют ежедневный пероральный прием 250–1000 мкг или еженедельную дозу 2000 мкг цианокобаламина. Метилкобаламин является популярной альтернативой, поскольку это активная форма кофермента, хотя доказательства превосходящей клинической эффективности по сравнению с цианокобаламином неоднозначны. Сублингвальные добавки B12 продаются как лучше усваиваемые, но данные не подтверждают их существенное преимущество перед проглатываемыми пероральными таблетками. Для младенцев и детей раннего возраста от матерей-веганок немедленное добавление добавок имеет решающее значение, учитывая серьезность последствий дефицита B12 во время развития нервной системы.

Рекомендации в этой статье основаны на рецензируемой литературе по питанию и пищевой науке, а также на руководствах крупных органов общественного здравоохранения. Ключевые справочные источники, к которым мы обращались при написании и обновлении этой статьи, включают:

• Гарвард Т.Х. Школа общественного здравоохранения Чана, *Источник питания*, 2024 г. • Национальные институты здравоохранения США (NIH), Управление пищевых добавок, информационные бюллетени, 2024 г. • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Информационный бюллетень о здоровом питании, 2024 г. • Кокрейновская база данных систематических обзоров — соответствующие систематические обзоры, 2020–2024 гг. • Информационные бюллетени о пищевых продуктах Британской диетической ассоциации (BDA), 2024 г.

Эти ссылки предоставляются для того, чтобы мотивированные читатели могли проверить утверждения и напрямую изучить лежащие в их основе доказательства. Если в тексте статьи упоминается конкретное исследование, метаанализ или указанный автор, эта ссылка имеет приоритет над общими источниками, перечисленными здесь. Статья периодически пересматривается на основе недавно опубликованных данных и обновляется по мере появления новых значимых результатов.