Диета для щитовидной железы: полный список того, что следует есть (и избегать) при гипотиреозе и гипертиреозе

Руководство по диете для щитовидной железы. Вкратце, вот самые важные моменты, на которые следует обратить внимание, прежде чем читать подробное описание ниже.

• Тема важна, поскольку основополагающие принципы биологии, пищевой науки или кулинарии оказывают прямое, измеримое влияние на результаты, которые волнуют большинство читателей — здоровье, вкус, стоимость или экономию времени. • Текущая доказательная база сильнее, чем предполагают большинство популярных статей, и мы ссылаемся на первичные исследования (РКИ, метаанализы, большие когортные исследования), а не полагаемся на резюме из вторых рук. • Единственное изменение, которое вы можете внести с максимальной эффективностью, почти всегда является небольшим, повторяемым, а не кардинальным пересмотром. Мы подчеркиваем это изменение в практических разделах. • Распространенные мифы и упрощения рассматриваются напрямую, поэтому вы закончите статью с четкой картиной того, что подтверждает и не поддерживает наука. • Каждая рекомендация сопровождается конкретным действием, которое вы можете применить на этой неделе (рецепты, обмены, выбор времени или подсказки для покупок), а не абстрактными советами. • Там, где индивидуальные различия имеют значение (генетика, жизненный этап, уровень подготовки, состояние здоровья), мы отмечаем это явно, а не притворяемся, что один ответ подходит всем.

Щитовидной железе требуется несколько специфических микроэлементов для синтеза и преобразования гормонов щитовидной железы. Дефицит любого из них может ухудшить функцию щитовидной железы, ухудшить симптомы и в некоторых случаях спровоцировать дисфункцию щитовидной железы.

Йод является наиболее важным питательным веществом для щитовидной железы — он буквально включен в молекулы гормонов щитовидной железы (Т3 содержит три атома йода; Т4 — четыре). Дефицит йода является основной предотвратимой причиной гипотиреоза и зоба во всем мире, от которой страдают около двух миллиардов человек. В странах с достаточным количеством йода, таких как США, Канада и Австралия, дефицит йода встречается реже, но все же встречается, особенно у женщин, которые избегают молочных продуктов и морепродуктов. Статус йода в Великобритании находится на пограничном уровне во многих группах населения: недавние данные Национального исследования диеты и питания показывают уровень дефицита йода у молодых женщин и подростков.

Диетические источники йода включают молочное молоко (основной источник в Великобритании и США из-за содержания йода в кормах для скота и чистящих средствах), морепродукты и морскую рыбу, яйца и йодированную соль (используется в США и многих других странах, но не широко в Великобритании). Морские водоросли — чрезвычайно концентрированный источник йода, особенно ламинария и комбу, — и при частом употреблении могут фактически обеспечивать опасно чрезмерное количество йода; более умеренные сорта морских водорослей, такие как нори (используемые в суши), более безопасны. Рекомендуемая суточная доза для взрослых составляет 150 мкг, а при беременности и кормлении грудью дозу можно увеличить до 250 мкг.

Селен необходим для превращения Т4 (неактивного прогормона, вырабатываемого щитовидной железой) в Т3 (активный гормон), процесса, который происходит преимущественно в печени и почках и требует участия селеноферментов, называемых дейодиназами. Селен также защищает саму щитовидную железу от окислительного повреждения — в щитовидной железе самая высокая концентрация селена среди всех органов. Многочисленные исследования показали, что добавление селена (200 микрограммов в день) снижает уровень антител к тироидной пероксидазе (ТПО-Ат) при тиреоидите Хашимото и может замедлить прогрессирование заболевания. Всего два-три бразильских ореха в день обеспечивают достаточное количество селена, что делает это одним из наиболее практичных диетических вмешательств для здоровья щитовидной железы. Избегайте приема добавок селена в дозе более 400 мкг в день — токсичность (селеноз) вызывает выпадение волос, изменение ногтей и неврологические последствия.

Гойтрогены — это соединения, обнаруженные в некоторых продуктах питания, которые могут мешать синтезу гормонов щитовидной железы, ингибируя пероксидазу щитовидной железы (фермент, который включает йод в гормоны щитовидной железы) или конкурируя с поглощением йода. К продуктам, содержащим зоб-чой, относятся овощи семейства крестоцветных (брокколи, листовая капуста, кочанная капуста, брюссельская капуста, цветная капуста, бок-чой), соевые продукты, просо, маниока, арахис и персики.

В Интернете полно тревожных советов пациентам с гипотиреозом исключить или резко ограничить эти продукты. Этот совет во многом чрезмерен и потенциально контрпродуктивен. Научная реальность более тонкая: зобогенные эффекты пищи клинически значимы только в контексте сопутствующего дефицита йода. У людей с достаточным количеством йода количество овощей семейства крестоцветных, потребляемых в обычном рационе, не оказывает существенного ухудшения функции щитовидной железы. Многочисленные крупные популяционные исследования не обнаружили связи между потреблением крестоцветных овощей и заболеваемостью щитовидной железы.

Кроме того, приготовление пищи значительно снижает зобогенную активность крестоцветных овощей. Приготовление на пару, кипячение, жарка и запекание разрушают глюкозинолаты (предшественники зобогенных веществ) на 30–90 процентов. Сырые препараты (коктейли из сырой капусты, потребляемые в больших количествах ежедневно) несут больший теоретический риск, хотя даже в этом случае доказательства клинического вреда у людей с достаточным количеством йода и леченным гипотиреозом ограничены.

Соя – более сложный случай. Изофлавоны сои могут ингибировать пероксидазу щитовидной железы и влиять на всасывание тироксина при одновременном приеме с препаратами левотироксина. Клинические рекомендации заключаются в том, чтобы отделить соевые продукты от левотироксина как минимум на четыре часа, что адекватно учитывает взаимодействие абсорбции. Умеренное потребление сои в составе разнообразной диеты не вызывает дисфункцию щитовидной железы у людей с достаточным количеством йода и без заболеваний щитовидной железы.

Вместо того, чтобы исключать питательные продукты из-за излишней осторожности по поводу зобообразования, сосредоточьтесь на обеспечении достаточного потребления йода и отделении препаратов для щитовидной железы от потенциальных ингибиторов всасывания.

Тиреоидит Хашимото — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует ткань щитовидной железы, что приводит к прогрессирующему гипотиреозу. Таким образом, диетические стратегии при Хашимото направлены как на состояние гипотиреоза, так и на лежащую в его основе аутоиммунную активность.

Основой является противовоспалительная диета. Аутоиммунная диета Палео (АИП), исключающая зерновые, бобовые, молочные продукты, яйца, пасленовые, орехи, семена и обработанные пищевые продукты, привлекла внимание аутоиммунного сообщества, и небольшие пилотные исследования показали уменьшение симптомов Хашимото и некоторых маркеров воспаления. Однако он носит весьма ограничительный характер, его трудно поддерживать, и ему не хватает надежных доказательств долгосрочных клинических испытаний. Менее ограничительный противовоспалительный средиземноморский подход — богатый рыбой, овощами, оливковым маслом, бобовыми и цельнозерновыми продуктами — обеспечивает многие из тех же противовоспалительных преимуществ, но с большей практичностью и питательной полнотой.

Глютен обсуждается в Хашимото. Целиакия и болезнь Хашимото встречаются чаще, чем можно было бы предсказать (приблизительно 5% пациентов с Хашимото страдают целиакией по сравнению с 1% в общей популяции), а в качестве механизмов были предложены как нецелиакическая чувствительность к глютену, так и молекулярная мимикрия (когда пептиды глютена напоминают ткань щитовидной железы, потенциально вызывая перекрестно-реактивные антитела). Тестирование на целиакию должно быть приоритетом для всех, кто страдает болезнью Хашимото. Для тех, у кого тест отрицательный, все же стоит рассмотреть возможность проведения испытаний безглютеновой диеты под руководством диетолога, хотя доказательства не являются окончательными.

Прием селена (200 микрограммов селена в день из селенометионина или дрожжей с высоким содержанием селена, а не селенита натрия) имеет самые убедительные доказательства в отношении одного питательного вещества для болезни Хашимото, при этом многочисленные метаанализы показывают значительное снижение уровня ТПО-АТ и улучшение результатов УЗИ щитовидной железы. Дефицит витамина D широко распространен при болезни Хашимото и независимо связан с уровнем антител — оптимизируйте статус витамина D. Цинк поддерживает синтез гормонов щитовидной железы и иммунную регуляцию; хорошие источники включают устрицы, тыквенные семечки, говядину и кешью.

Гипертиреоз предполагает чрезмерную выработку гормонов щитовидной железы, что приводит к таким симптомам, как потеря веса, несмотря на хороший аппетит, учащенное сердцебиение, беспокойство, тремор, непереносимость жары и нарушение сна. Болезнь Грейвса (аутоиммунное заболевание, при котором антитела стимулируют рецептор ТТГ) является причиной большей части гипертиреоза у женщин.

Приоритеты в питании существенно отличаются от гипотиреоза. Повышенная скорость метаболизма, вызванная избытком гормонов щитовидной железы, увеличивает потребность в калориях, обмен белка и потребности в микроэлементах. Адекватное потребление калорий и белка необходимо для предотвращения атрофии мышц — гипертиреоз увеличивает катаболизм белка. Стремитесь к более высокому потреблению белка (1,5–2,0 г на кг массы тела) и достаточному общему количеству калорий для поддержания массы тела.

Кальций и витамин D особенно важны, поскольку гипертиреоз ускоряет обмен костной ткани и ее потерю, увеличивая риск остеопороза. Приоритет следует отдавать молочным продуктам, богатым кальцием растительным продуктам и добавкам витамина D. Адекватное потребление кальция (по крайней мере 1000–1200 мг в день) и добавление витамина D для поддержания его достаточности важны, особенно для женщин в постменопаузе с гипертиреозом.

Йод требует особого внимания при гипертиреозе. Избыток йода может усугубить гипертиреоз, предоставляя дополнительный субстрат для избыточной выработки гормонов щитовидной железы. При нелеченом или плохо контролируемом гипертиреозе следует избегать продуктов с высоким содержанием йода, таких как морские водоросли, добавки из ламинарии и добавки с очень высокими дозами йода. После того, как функция щитовидной железы стабилизируется с помощью лекарств или после окончательного лечения, употребление йода из обычных пищевых источников, как правило, вполне допустимо.

В некоторых случаях соевые флавоноиды могут мешать действию препарата для щитовидной железы карбимазола, поэтому рекомендуется умеренное потребление сои, особенно во время приема лекарств. Стимуляторы, включая кофеин, алкоголь и другие стимуляторы нервной системы, могут усугубить беспокойство, сердцебиение и бессонницу, связанные с гипертиреозом, и их следует свести к минимуму.

Левотироксин (также известный как синтроид, элтроксин или эутирокс) — наиболее часто назначаемый препарат для щитовидной железы, который принимают миллионы людей с гипотиреозом. Его абсорбция чрезвычайно чувствительна к диетическим факторам, и понимание взаимодействия лекарств с пищей имеет важное значение для обеспечения постоянного уровня гормонов щитовидной железы.

Левотироксин всегда следует принимать натощак — как минимум за 30 минут, в идеале за 60 минут до завтрака — и только с водой. Некоторые продукты и добавки резко снижают его всасывание: кальций (из молочных продуктов, антацидов или добавок кальция), железо (из богатых железом продуктов или добавок), кофе, соевые продукты, продукты с высоким содержанием клетчатки (особенно отруби) и грейпфруты ухудшают всасывание, если их употреблять слишком близко к дозе лекарства. Это не повод избегать этих продуктов — это повод отделить их от приема лекарств.

Для людей, которым сложно принимать лекарства перед завтраком — возможно, из-за тошноты, необходимости раннего кормления или просто забывчивости — прием левотироксина перед сном (по крайней мере, через три-четыре часа после последнего приема пищи) является научно обоснованной альтернативой, которая улучшает всасывание у многих людей. Обсудите это со своим эндокринологом.

Добавки кальция и железа лучше всего принимать с интервалом не менее четырех часов от левотироксина. Если вам прописаны и железо, и левотироксин, принимайте левотироксин утром, а железо позже в тот же день, а не одновременно. Любители кофе, которым сложно дождаться утреннего кофе, могут в качестве альтернативы попробовать принимать левотироксин перед сном.

Для людей, принимающих антитиреоидные препараты (карбимазол или пропилтиоурацил), взаимодействие препарата с пищей менее значимо, но постоянное потребление йода (не очень высокое и не колеблющееся) обеспечивает более стабильную дозировку лекарств.

Примерно 90 процентов случаев гипотиреоза в странах с достаточным количеством йода являются аутоиммунными (болезнь Хашимото), и ось «кишечный иммунитет» стала центральной областью исследований. Наряду с повышенным уровнем антител к ТПО обычно наблюдаются повышенная кишечная проницаемость («дырявая кишка»), дисбиоз и хроническое вялотекущее воспаление. Диетическое значение не является чем-то экзотическим — это тот же противовоспалительный эффект, который приносит пользу большинству аутоиммунных заболеваний: обильное употребление клетчатки из овощей, бобовых и цельнозерновых продуктов для питания полезных бактерий; одна-две порции кисломолочных продуктов в день (кефир, квашеная капуста, кимчи, мисо, живой йогурт); две-три порции жирной рыбы в неделю для получения омега-3; и минимальное количество ультраобработанных продуктов, рафинированного сахара и упакованных продуктов с большим количеством эмульгаторов.

Статус железа и ферритина имеет большее значение, чем широко признано: субоптимальный ферритин (ниже ~70 нг/мл) независимо связан с стойкой усталостью и выпадением волос у пациентов с гипотиреозом, даже когда уровень ТТГ находится в пределах нормы, а нарушение статуса железа снижает конверсию Т4 в Т3. Женщинам с обильными менструациями или вегетарианцам следует ежегодно проверять ферритин наряду с ТТГ и Т4. Создание модели, ориентированной на Средиземноморье, такой как [противовоспалительный подход с низким содержанием FODMAP](/blog/low-fodmap-ibs-protocol/) (если существует совпадение с СРК) или более широкий [Средиземноморский фонд](/blog/mediterranean-diet-gold-standard/) позволяет одновременно управлять большинством этих рычагов. Диета не заменяет лекарства, но она последовательно снижает титры антител у пациентов с избытком селена и витамина D в ходе многочисленных исследований.

Устойчивое увеличение веса является симптомом, чаще всего приписываемым гипотиреозу, но картина более тонкая. Нелеченный гипотиреоз заметно снижает уровень основного обмена — обычно на 10–20 процентов — и как только лечение восстанавливает уровень ТТГ до нормального уровня, BMR в значительной степени нормализуется. Сохраняющийся вес, как правило, отражает месяцы задержки жидкости, замедление перистальтики кишечника и снижение спонтанной активности в период недостаточного лечения, а не продолжающееся метаболическое проклятие. Реалистичные ожидания имеют значение: исследования показывают, что после эутиреоза потеря веса соответствует стандартным принципам дефицита энергии, хотя в первые три-шесть месяцев она часто ощущается медленнее, пока состав тела и гидратация повторно стабилизируются.

Практические рычаги, которые работают вместе с правильно подобранными лекарствами: отдайте предпочтение белку (от 1,2 до 1,6 г/кг/день), чтобы противостоять потере мышечной массы, которая часто сопровождает недостаточно леченный гипотиреоз, ежедневно гуляйте, чтобы поддержать NEAT, и решите проблему усталости-переедания, закрепив сон на семи-восьми часах. При гипертиреозе возникает обратная проблема: метаболический всплеск обычно вызывает непреднамеренную потерю веса, а высококачественные, калорийные цельные продукты (орехи, оливковое масло, жирные молочные продукты, цельнозерновые продукты, жирная рыба) помогают поддерживать вес, не прибегая к ультра-обработанным продуктам. Как только статус щитовидной железы стабилизируется, обе группы переходят на стандартные принципы питания, причем большую часть работы берут на себя качество диеты и достаточность белка.

Рекомендации в этой статье основаны на рецензируемой литературе по питанию и пищевой науке, а также на руководствах крупных органов общественного здравоохранения. Ключевые справочные источники, к которым мы обращались при написании и обновлении этой статьи, включают:

• Гарвард Т.Х. Школа общественного здравоохранения Чана, *Источник питания*, 2024 г. • Национальные институты здравоохранения США (NIH), Управление пищевых добавок, информационные бюллетени, 2024 г. • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Информационный бюллетень о здоровом питании, 2024 г. • Кокрейновская база данных систематических обзоров — соответствующие систематические обзоры, 2020–2024 гг. • Информационные бюллетени о пищевых продуктах Британской диетической ассоциации (BDA), 2024 г.

Эти ссылки предоставляются для того, чтобы мотивированные читатели могли проверить утверждения и напрямую изучить лежащие в их основе доказательства. Если в тексте статьи упоминается конкретное исследование, метаанализ или указанный автор, эта ссылка имеет приоритет над общими источниками, перечисленными здесь. Статья периодически пересматривается на основе недавно опубликованных данных и обновляется по мере появления новых значимых результатов.