Диета по аутоиммунному протоколу (АИП): научно-практическое руководство

Аутоиммунный протокол — это не диета в общепринятом понимании; это структурированный эксперимент по устранению и реинтродукции с четкой конечной целью, построенный на фундаменте в стиле Палео. Стандартное палео уже исключает зерновые, бобовые, молочные продукты, рафинированный сахар и обработанные растительные масла. AIP идет еще дальше, дополнительно удаляя пасленовые (помидоры, картофель, перец, баклажаны), яйца, орехи и семена, кофе, алкоголь, жевательные резинки и эмульгаторы, а также НПВП, где это возможно, исходя из гипотезы, что эти продукты и соединения с непропорциональной вероятностью провоцируют кишечную проницаемость или иммунную активацию у людей, у которых уже есть аутоиммунное заболевание. Критическое структурное отличие от Палео заключается в том, что AIP носит явно временный характер. Фаза выведения обычно длится от 4 до 8 недель — достаточно долго, чтобы позволить симптомам стабилизироваться — за которой следует систематическая фаза повторного введения одного продукта за раз, которая может занять еще 2–3 месяца. Суть AIP не заключается в постоянном ограничении; он составляет индивидуальный список продуктов, которые заметно ухудшают симптомы человека, так что долгосрочная диета является настолько ограничительной, насколько это необходимо. Человек, который правильно заполняет AIP и обнаруживает, что пасленовые и молочные продукты вызывают симптомы, но яйца и кофе не попадают на диету, значительно менее строгую, чем сама фаза исключения. Пропуск повторного введения и пребывание в полном списке исключения на неопределенный срок — это наиболее распространенная ошибка AIP на практике.

Доказательная база AIP реальна, но узка и сосредоточена на трех условиях. Самые убедительные данные получены по воспалительным заболеваниям кишечника: Konijeti et al. (2017) наблюдали за 15 взрослыми с активной болезнью Крона или язвенным колитом в течение 6-недельной фазы исключения и 5-недельной поддерживающей фазы, обнаружив, что 73% достигли клинической ремиссии, а показатели воспалительных симптомов значительно снизились к 6 неделе — улучшения сохранялись до 11 недели. Сопутствующий анализ, проведенный Chandrasekaran et al. (2019) в той же когорте обнаружили значительное улучшение качества жизни, по сообщениям пациентов, уже на 3-й неделе, а в отдельной последующей статье той же исследовательской группы было обнаружено, что клиническое улучшение у пациентов с язвенным колитом коррелирует с измеримыми изменениями в экспрессии кишечной РНК при повторной биопсии — сигнал о том, что диета может делать что-то биологически реальное на уровне тканей, а не только симптоматически. При тиреоидите Хашимото Эбботт, Садовски и Альт (2019) провели 10-недельное междисциплинарное вмешательство в образ жизни на основе AIP у 17 женщин и обнаружили значительное улучшение качества жизни и показателей бремени симптомов, а также снижение высокочувствительного СРБ, но не было статистически значимых изменений в уровнях гормонов щитовидной железы или титрах тиреоидных антител. Повествовательный обзор 2024 года в журнале Metabolism Open, автор Пардали и др. изучили существующую литературу по АИП человека по аутоиммунным состояниям и пришли к единому выводу: улучшение симптомов и качества жизни правдоподобно и неоднократно наблюдалось, но исследования небольшие, в основном неконтролируемые, и не могут установить, что АИП изменяет основной процесс заболевания.

Каждое завершенное на сегодняшний день исследование AIP имеет одни и те же структурные недостатки: размеры выборки от 9 до 17 участников, отсутствие контрольной группы плацебо или ложной диеты и короткие периоды наблюдения от 10 до 11 недель. Ни одно из опубликованных исследований не может исключить эффект плацебо, регрессию к среднему значению (люди часто участвуют в диетических исследованиях во время обострения симптомов, которое имеет тенденцию к улучшению само по себе) или эффект интенсивного обучения и внимания, которые сопровождали несколько вмешательств, а не самого ограничения в еде. Не существует завершенных исследований по волчанке, рассеянному склерозу, псориазу, диабету 1 типа и большинству других аутоиммунных состояний, несмотря на то, что АИП широко рекомендуется в Интернете для всех из них — рекомендации для этих состояний являются экстраполяцией, а не доказательством. В условиях, которые были изучены, люди, которые, скорее всего, увидят значимый сигнал, — это люди с активными желудочно-кишечными симптомами наряду с аутоиммунным диагнозом, поскольку ВЗК имеет самый большой и наиболее механистически правдоподобный набор данных (результаты экспрессии РНК подтверждают реальный кишечный эффект, а не просто сообщения о симптомах). Люди, чьей основной жалобой является усталость, боль в суставах или симптомы, не имеющие четкой диетической причины, имеют менее убедительные доказательства. АИП следует рассматривать как разумный эксперимент с низким уровнем риска, проводимый под медицинским наблюдением, а не как проверенное лечение, которое заменяет лекарства, модифицирующие заболевание.

ИСКЛЮЧИТЕ на начальном этапе: все зерновые (пшеница, рис, овес, кукуруза), бобовые (фасоль, чечевица, арахис, соя), молочные продукты, яйца, пасленовые (помидоры, картофель, баклажаны, все перцы и специи, полученные из перца, включая перец и порошок чили), орехи и семена (включая специи на основе семян, такие как тмин и кориандр), рафинированный и обработанный сахар, алкоголь, кофе, пищевые добавки и эмульгаторы (каррагинан, камедь, искусственные подсластители) и НПВП, если это возможно с медицинской точки зрения. СВОБОДНО ЕШЬТЕ во время исключения: все свежее мясо, птицу и рыбу (особенно жирную рыбу с содержанием омега-3), мясные субпродукты, овощи, кроме пасленовых (листовая зелень, брокколи, цветная капуста, морковь, свекла, тыква), ферментированные овощи, фрукты в умеренных количествах, кокосовые продукты (молоко, масло, аминокислоты в качестве заменителя соевого соуса), оливковое масло, масло авокадо, травяные чаи и костный бульон. ВВЕДИТЕ систематически один продукт каждые 5–7 дней в следующем порядке от самой низкой до самой высокой вероятной реактивности: яичные желтки, затем специи на основе семян и масла из семян, затем орехи (не арахис), затем яичные белки, затем пряности паслена, затем молочные продукты (начиная с топленого масла, затем сливочного масла, затем кисломолочные продукты), затем бобовые, затем цельные пасленовые, затем в последнюю очередь зерна, содержащие глютен, поскольку после длительного введения глютена снова вводится Период элиминации является наиболее часто встречающимся триггером. Каждое повторное введение тестируется изолированно — вводят небольшое количество, ждут острой реакции от 15 до 30 минут, едят нормальную порцию, затем контролируют в течение 72 часов, прежде чем добавлять следующую еду, поскольку отсроченные иммунные реакции могут проявиться через несколько дней.

Завтрак: обжаренный на сковороде дикий лосось с обжаренным шпинатом и жареной свеклой или коктейль из кокосового молока с ягодами, шпинатом и коллагеновыми пептидами для тех, кто не любит пикантные завтраки. Обед: большая миска тертого жареного куриного бедра со смесью зелени, тертой моркови, огурца и квашеной капусты, заправленная оливковым маслом и лимонным соком. Ужин: тушеные говяжьи ребрышки с жареной цветной капустой, обжаренной брокколи и пюре из сладкого картофеля с кокосовым молоком вместо масла. Перекусы: нарезанное яблоко с кокосовым маслом, чипсы из подорожника, обжаренные в кокосовом масле, или остатки костного бульона, выпитые теплым. Две постоянные проблемы, о которых люди сообщают на первой неделе, — это неравномерность вкуса из-за потери пасленовых специй и приправ на основе семян, а также запор или корректировка желудочно-кишечного тракта из-за внезапного увеличения количества клетчатки и исключения обработанных пищевых продуктов. Свежие травы (розмарин, тимьян, орегано, базилик, мята, укроп), цитрусовые, уксус, чеснок, имбирь и корень куркумы остаются полностью разрешенными и выполняют большую часть работы по замене утраченной сложности вкуса — сильно налегайте на них, а не на недостаточно приправленные блюда, что является основной причиной, по которой люди отказываются от AIP в первые две недели.

Наиболее распространенной ошибкой является отношение к АИП как к постоянной диете, а не как к ограниченному по времени диагностическому инструменту: пребывание в фазе элиминации в течение шести месяцев или дольше без повторного введения продуктов, что приводит к ненужным долгосрочным ограничениям в питании без каких-либо дополнительных диагностических преимуществ, кроме тех, которые дают первые 6–8 недель. Второй — повторное введение нескольких продуктов одновременно или слишком быстро, что делает невозможным приписать обострение симптомов конкретному триггеру — вся ценность фазы повторного введения зависит от строгой изоляции каждого продукта. В-третьих, это недоедание: поскольку AIP исключает очень много типичных калорийных продуктов питания (зерновые, бобовые, молочные продукты, орехи) без преднамеренной замены этих калорий достаточным количеством крахмалистых овощей, мяса и полезных жиров, некоторые люди непреднамеренно создают большой дефицит калорий во время исключения, что само по себе может вызвать усталость и изменения настроения, которые ошибочно связывают с терапевтическим эффектом диеты или его отсутствием. Четвертый — начать АИП во время обострения острого заболевания и объяснить эффект диеты тем, что на самом деле является естественной фазой ремиссии рецидивирующе-ремиттирующего состояния — траектории симптомов при ВЗК, РА и обострении Хашимото и стихают сами по себе. Именно поэтому в опубликованных исследованиях использовалась оценка симптомов в течение нескольких недель, а не отдельное сравнение «до/после».

Наиболее существенные пробелы в питании на этапе исключения — это кальций и витамин D из потерянных молочных продуктов, витамины группы B и клетчатка из потерянных зерновых и бобовых, а также витамин Е и полезные жиры из потерянных орехов и семян. Кальций можно адекватно заменить консервированной рыбой с костями (сардины, лосось), темно-листовой зеленью и костным бульоном, хотя любой, у кого в личном или семейном анамнезе есть остеопороз, должен обсудить потребление кальция с врачом перед его длительным выведением из организма. Потребление клетчатки следует активно контролировать, а не предполагать: некрахмалистые овощи и фрукты могут удовлетворить потребности в клетчатке, но это требует целенаправленных усилий без зерновых и бобовых в качестве основы. Отказ от кофе стоит отметить отдельно: головные боли, связанные с отменой кофеина на первой неделе, являются обычным явлением, и их часто ошибочно связывают с другими ограничениями диеты, а не правильно идентифицируют как эффект кофеина. Людям, принимающим левотироксин или другие аутоиммунные препараты, не следует корректировать дозировку только на основании AIP, и им следует пройти соответствующие лабораторные исследования (панель щитовидной железы, маркеры воспаления, витамин D, ферритин) перед началом и снова в конце исключения, как для раннего выявления дефицита, так и для того, чтобы дать эффекту диеты объективное измерение, выходящее за пределы симптомов, о которых сообщают сами люди.

Вся суть фазы повторного введения состоит в том, чтобы в конечном итоге перейти на наименее ограничительную диету, которая по-прежнему контролирует симптомы, а не оставаться в полном списке исключения на неопределенный срок. Человек, завершивший повторное введение, обычно обнаруживает, что он без проблем переносит от 60 до 80% исключенных продуктов, оставляя по-настоящему персонализированный короткий список триггеров, а не полный набор ограничений AIP. Это важно, поскольку длительное ненужное ограничение имеет реальные издержки: социальные разногласия, риск расстройства пищевого поведения у восприимчивых людей, а также дефицит питательных веществ, описанный выше, который усугубляется в течение месяцев, а не недель. Любой, кто вновь вводит глютенсодержащие зерна после длительного периода исключения, должен знать, что сильная реакция на повторное введение не обязательно означает, что требуется постоянное избегание — некоторые люди обнаруживают, что толерантность к глютену снова меняется после того, как кишечнику потребовались месяцы, чтобы восстановиться после обострения, поэтому периодическое повторное тестирование подтвержденных триггерных продуктов каждые 6–12 месяцев является разумной практикой, а не рассматривать первый результат повторного введения как окончательный. Долгосрочная и устойчивая версия AIP — это не список продуктов питания на этапе исключения, опубликованный в кулинарных книгах AIP; это индивидуальный, основанный на фактических данных список, который каждый человек создает для себя в процессе реинтродукции, который периодически пересматривается, а не фиксируется навсегда.