Что следует есть при приеме препаратов GLP-1 (Ozempic, Wegovy, Zepbound): Руководство по питанию

Агонисты рецептора GLP-1 (семаглутид в Ozempic и Wegovy, тирзепатид в Mounjaro и Zepbound) действуют, имитируя гормон кишечника, который естественным образом высвобождается после еды. Этот гормон делает три вещи, связанные с едой: он замедляет опорожнение желудка, поэтому еда дольше остается в желудке, раньше и сильнее сигнализирует о насыщении мозгу, а также уменьшает сигналы вознаграждения и тяги, которые стимулируют перекус и размер порции. Практическим результатом является резкое механическое снижение аппетита: многие люди описывают переход от полной тарелки к ощущению сытости после нескольких укусов, иногда в течение первых двух или трех доз.

Это ожидаемый эффект, и во многом именно поэтому лекарства работают. Но подавление аппетита не направлено выборочно на лишние калории — оно снижает общее потребление без разбора, включая белок и микроэлементы. Человек, съедающий 1100–1400 калорий в день, потому что он действительно не может усвоить больше, имеет очень мало права на ошибку: если значительная часть этих калорий не является белком и не богата питательными веществами, дефицит проявляется быстро. Остальная часть этого руководства посвящена, по сути, защите этой узкой границы.

Если вы уберете что-то из этого руководства, сделайте это: отдавайте предпочтение белку при каждом приеме пищи, прежде всего чем-либо еще на тарелке. В рамках исследования состава тела STEP 1 на долю мышечной массы приходилось примерно 40% общего потерянного веса; в дополнительном исследовании SURMOUNT-1 DXA пользователи тирзепатида потеряли около 10,9% мышечной массы наряду со снижением жировой массы на 33,9% за 72 недели — около четверти общего потерянного веса приходится на мышечную ткань. Частично такая потеря мышечной массы является ожидаемым следствием быстрой потери веса, не уникальной для этих препаратов, и потеря некоторой мышечной массы наряду с большим количеством жира не является автоматически тревожным сигналом. Но обзор стратегий смягчения потери мышечной массы, связанной с GLP-1, проведенный в 2024 году, выявил, что адекватное потребление белка и упражнения с отягощениями являются двумя рычагами, на которые действительно могут влиять пациенты и врачи.

Метааналитические данные диет с ограничением калорий в более широком смысле подтверждают это: диеты с высоким содержанием белка и ограничением энергии сохраняют значительно больше мышечной массы, чем диеты со стандартным содержанием белка при том же дефиците калорий. Практическая цель, обсуждаемая в клинических рекомендациях по питанию для этой группы населения, составляет примерно 1,2–1,6 грамма белка на килограмм целевой массы тела в день, что значительно выше, чем рекомендации для населения в целом, и действительно трудно добиться подавления аппетита, если белок не используется намеренно на начальном этапе.

Резкое сокращение объема пищи является тем же основным механизмом, который вызывает нехватку микроэлементов после бариатрической хирургии, хотя препараты GLP-1 не изменяют всасывание так, как хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации по питанию для пациентов с ожирением (полезный ориентир, учитывая перекрывающееся ограничение калорий) отмечают витамин B12, железо, витамин D, фолиевую кислоту и тиамин (витамин B1) как питательные вещества, которые с наибольшей вероятностью иссякнут, когда потребление резко падает в течение длительного периода, особенно если мясо, молочные продукты и обогащенные зерновые составляют меньшую долю в сокращенном рационе.

B12 заслуживает особого внимания: абсорбция частично зависит от желудочной кислоты и внутреннего фактора, и вполне вероятно, что потребление продуктов, богатых B12 (мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов), может снизиться просто потому, что они являются более тяжелыми продуктами, которые труднее съесть, когда присутствует тошнота или раннее чувство насыщения. Тиамин стоит отметить отдельно, потому что дефицит может развиться всего за несколько недель очень низкого потребления или постоянной рвоты, а симптомы (утомляемость, спутанность сознания, неустойчивая походка) легко ошибочно связать с «просто приемом лекарства». Если вы едите значительно ниже обычного потребления в течение более чем нескольких недель, спросите своего лечащего врача, имеет ли смысл в вашей ситуации исходный анализ крови или общий прием поливитаминов — это разговор для вашей группы ухода, а не самостоятельный режим приема добавок.

Желудочно-кишечные побочные эффекты являются обычными и ожидаемыми, но не являются признаком того, что что-то не так: междисциплинарный экспертный консенсус по лечению нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта с помощью агонистов рецепторов GLP-1 отмечает, что тошнота, рвота, диарея и запор в совокупности поражают большую часть пациентов, особенно во время увеличения дозы, при этом только о тошноте сообщают примерно 15–50% пользователей в зависимости от агента и дозы. В том же консенсусном заявлении модификация диеты рассматривается как ответ первой линии, предшествующий смене лекарств.

При тошноте: чаще ешьте небольшими порциями, а не три больших приема пищи; прекращайте есть при первых признаках насыщения, а не торопитесь «доесть тарелку»; избегайте продуктов с высоким содержанием жиров и жареной пищи, которые еще больше замедляют опорожнение желудка и ухудшают ощущение тяжелой пищи; держите под рукой имбирный чай, сухие крекеры или простые тосты на случай обострения; и ешьте медленно, так как лекарства активно задерживают сигнал о сытости, достигающий вашего мозга. При запорах, вызванных частично замедлением кишечного транзита, а частично просто употреблением меньшего количества клетчатки и жидкости в целом: отдайте предпочтение потреблению жидкости (стремитесь к постоянному потреблению жидкости в течение дня, а не к большим объемам за раз, что может ухудшить чувство сытости), включите источник клетчатки в большинство приемов пищи (чиа, овес, ягоды, листовая зелень) и учтите, что, возможно, стоит обсудить с врачом добавку цитрата магния или размягчитель стула, если изменений в диете недостаточно. При симптомах, подобных демпинг-синдрому (легкомысленность, спазмы, диарея вскоре после еды, что чаще встречается при приеме тирзепатида и более высоких доз) — избегайте больших порций простого сахара или сока натощак и сочетайте любые углеводы с белками или жирами, чтобы замедлить всасывание.

Стандартные рекомендации по «трехразовому питанию» при приеме этих лекарств быстро перестают действовать. Если вы на самом деле съедаете 2–4 столовые ложки еды до того, как почувствуете себя готовым, лучше работает структура небольших, богатых питательными веществами и белками мини-приемов пищи, распределенных в течение дня — четыре-шесть небольших приемов пищи, а не три больших, которые большинству людей легче выполнить. Цель каждого мини-приема пищи — в первую очередь обеспечить организм белком, поскольку именно этого макронутриента, скорее всего, не хватает, и именно он выполняет наибольшую работу по сохранению мышечной массы.

Практичные строительные блоки для мини-обеда: яйцо, сваренное вкрутую, и несколько ягод; небольшая порция греческого йогурта с ложкой орехового масла; 2–3 унции остатков курицы или лосося; протеиновый коктейль, когда твердая пища кажется вам неудобной (полезен в качестве дополнения к настоящей пище, а не как ее полная замена в долгосрочной перспективе); творог с нарезанными фруктами; или небольшой омлет. Поскольку объем настолько ограничен, избегайте тратить его на продукты с небольшой питательной ценностью — несколько кусочков чипсов или хлеба почти не содержат белка или микроэлементов и заменяют то, что могло бы. Именно поэтому качество этих лекарств так сильно превосходит количество: каждый кусочек должен заслужить свое место.

ПРОДУКТЫ, КОТОРЫЕ ХОРОШО РАБОТАЮТ: нежирные белки, которые легко усваиваются небольшими порциями — яйца, греческий йогурт, творог, рыба, птица без кожи, тофу и протеиновые коктейли/порошки, когда аппетит очень низкий; супы на бульонной основе с добавлением белка (измельченная курица, чечевица); овощи, приготовленные всмятку, которые мягче действуют на кишечник, чем сырые, волокнистые во время обострений; цельные фрукты небольшими порциями, содержащие клетчатку и микроэлементы; полезные жиры в небольших количествах (авокадо, оливковое масло, ореховое масло) для обеспечения калорийности без необходимости большого объема.

ПРОДУКТЫ, СЛЕДУЮЩИЕ ОГРАНИЧИТЬ: жареная и жирная пища, которая является наиболее постоянным провоцирующим фактором тошноты и рефлюкса из-за замедления опорожнения желудка; очень большие порции чего-либо, поскольку превышение ваших новых возможностей — это то, что вызывает рвоту и дискомфорт, о которых люди чаще всего сообщают; газированные напитки, которые могут усилить вздутие живота и раннее чувство полноты; алкоголь, который раздражает и без того медленный кишечник и добавляет калории, не имеющие питательной ценности, в то время как каждую калорию нужно считать; и продукты с «пустым объемом» с низким содержанием белка, такие как чипсы, крекеры и сладкие закуски, которые заполняют ограниченное пространство желудка, не способствуя достижению цели по белку. Ничто из этого не запрещено навсегда — дело в том, что емкость ограничена, поэтому то, на что вы ее тратите, имеет большее значение, чем раньше.

Это иллюстративный, а не предписывающий характер — индивидуальные потребности в калориях и белке варьируются в зависимости от размера тела, уровня активности и стадии лечения, и их следует, по возможности, обсудить с зарегистрированным диетологом. Завтрак: одна яичница с маленькой ложкой творога или полпорции протеинового коктейля, если твердая пища в начале дня вам кажется трудной. Полдник: несколько грецких орехов и небольшая горсть ягод. Обед: 2–3 унции курицы-гриль или лосося с небольшой порцией мягко приготовленных овощей — прекратите, как только наступит сытость, даже в середине тарелки. Полдник: простой греческий йогурт с небольшим количеством меда. Ужин: небольшая порция рыбы или тофу с небольшим количеством крахмалистого овоща, например сладкого картофеля. Вечер (при переносимости): небольшой стакан молока или перекус, обогащенный белком.

Нормой в течение дня является употребление белка каждый раз, даже в небольших количествах, а также постоянное потребление жидкости между приемами пищи (не во время нее), чтобы избежать заполнения ограниченного объема желудка жидкостью. Общий ежедневный белок в таком примере для многих взрослых составляет где-то 70–100 г, что вполне реально даже при значительно сниженном потреблении калорий именно потому, что он распределяется на множество небольших возможностей, а не концентрируется в одном приеме пищи, который никогда не заканчивается.

Лекарства GLP-1 обычно представляются врачами, назначающими лекарства, как долгосрочные или бессрочные методы лечения хронического контроля веса, аналогично тому, как лечатся лекарства от артериального давления, а не как короткий курс с определенной датой окончания. Эта структура имеет значение с точки зрения питания: модели питания, которые вы выстраиваете сейчас (прием пищи в первую очередь на белки, постоянные небольшие порции, минимизация продуктов с пустыми калориями), стоит закрепить в качестве устойчивых привычек, а не временных обходных путей, потому что подавление аппетита может исчезнуть, если уменьшить дозу, приостановить или прекратить прием пищи, и старые схемы питания имеют тенденцию всплывать вместе с ними.

Что говорят данные о прекращении приема: восстановление веса после прекращения приема наблюдалось в данных расширенного исследования, и большая часть этих результатов имеет тенденцию к увеличению жировой, а не мышечной массы - но это во многом зависит от того, сохраняются ли впоследствии привычки к потреблению белка и упражнениям с отягощениями, выработанные во время лечения. Именно поэтому важно относиться к рекомендациям этого руководства как к «тому, что я делаю, пока принимаю препарат», а не как к «тому, что я делаю, потому что они формируют привычки по защите мышц, которые я буду сохранять в любом случае». Если вы и ваш врач по какой-либо причине рассматриваете возможность изменения дозы или прекращения приема, по возможности заранее обратитесь к зарегистрированному диетологу — переходный период, когда аппетит нормализуется, но старые привычки еще не вернулись, является важным моментом для фиксации режима питания, который будет вам полезен независимо от того, что происходит с лекарством.