Руководство по диете с низким содержанием FODMAP: полное научное лечение симптомов СРК

Руководство по диете с низким содержанием питательных веществ и симптомами ИБС — вкратце, вот наиболее важные моменты, на которые следует обратить внимание, прежде чем читать подробное описание ниже.

• Тема важна, поскольку основополагающие принципы биологии, пищевой науки или кулинарии оказывают прямое, измеримое влияние на результаты, которые волнуют большинство читателей — здоровье, вкус, стоимость или экономию времени. • Текущая доказательная база сильнее, чем предполагают большинство популярных статей, и мы ссылаемся на первичные исследования (РКИ, метаанализы, большие когортные исследования), а не полагаемся на резюме из вторых рук. • Единственное изменение, которое вы можете внести с максимальной эффективностью, почти всегда является небольшим, повторяемым, а не кардинальным пересмотром. Мы подчеркиваем это изменение в практических разделах. • Распространенные мифы и упрощения рассматриваются напрямую, поэтому вы закончите статью с четкой картиной того, что подтверждает и не поддерживает наука. • Каждая рекомендация сопровождается конкретным действием, которое вы можете применить на этой неделе (рецепты, обмены, выбор времени или подсказки для покупок), а не абстрактными советами. • Там, где индивидуальные различия имеют значение (генетика, жизненный этап, уровень подготовки, состояние здоровья), мы отмечаем это явно, а не притворяемся, что один ответ подходит всем.

FODMAP — это аббревиатура, придуманная исследователями из Университета Монаша в начале 2000-х годов. Это означает ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы — совокупность короткоцепочечных углеводов и сахарных спиртов, которые имеют два ключевых свойства: они плохо всасываются в тонком кишечнике и быстро ферментируются бактериями толстой кишки.

Цепочка событий, приводящих к появлению симптомов СРК, начинается с плохой абсорбции. Когда FODMAP достигают толстого кишечника практически нетронутыми, они имеют два эффекта. Во-первых, они втягивают воду в кишечник посредством осмоса, что способствует диарее, неотложным позывам и вздутию живота. Во-вторых, они ферментируются бактериями толстой кишки, быстро производя водород, метан и углекислый газ, что способствует вздутию живота, метеоризму, спазмам и изменению моторики. У людей без СРК эти эффекты умеренные и переносимые. У людей с СРК, у которых обычно повышенная висцеральная чувствительность — более низкий болевой порог в кишечнике — те же процессы вызывают непропорциональные, а иногда и изнурительные симптомы.

Пять категорий FODMAP: **Олигосахариды** (фруктаны, содержащиеся в пшенице, чесноке, луке и ржи; и галактоолигосахариды, обнаруженные в бобовых); **Дисахариды** (лактоза в молочных продуктах); **Моносахариды** (избыток фруктозы в яблоках, грушах, меде и кукурузном сиропе с высоким содержанием фруктозы); и **Полиолы** (сорбит и маннит в косточковых фруктах, грибах и продуктах, не содержащих сахара).

Важно отметить, что диета с низким содержанием FODMAP не является диетой для постоянного исключения. Это структурированный трехэтапный протокол: фаза исключения продолжительностью 2–6 недель для достижения контроля симптомов, фаза систематического повторного введения для выявления отдельных триггеров FODMAP и фаза персонализации, на которой в долгосрочной перспективе ограничиваются только определенные FODMAP, вызывающие симптомы у этого человека. Большинство людей могут в конечном итоге повторно вводить в употребление многие продукты, содержащие FODMAP, без каких-либо симптомов.

Доказательная база диеты с низким содержанием FODMAP при СРК является самой сильной из всех диетических вмешательств при этом состоянии, хотя важные ограничения заслуживают признания.

**Знаковое РКИ**. Основное исследование было проведено Halmos et al. (2014, Гастроэнтерология) — двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование с участием 30 пациентов с СРК и восьми здоровых людей из контрольной группы. Участники придерживались диеты с низким содержанием FODMAP или типичной австралийской диеты в течение 21 дня каждый, разделенных периодом вымывания. Результаты были поразительными: пациенты с СРК, соблюдающие диету с низким содержанием FODMAP, имели значительно более низкие совокупные баллы по всем оцениваемым симптомам (вздутие живота, боль, газы и изменение консистенции стула) по сравнению с контрольной диетой. Примечательно, что 70% пациентов с СРК ответили на диету с низким содержанием FODMAP — показатель ответа, который превышает большинство фармакологических методов лечения.

**Внедрение под руководством диетолога**: Staudacher et al. (2011, Journal of Human Nutrition and Dietetics) сравнили стандартные диетические рекомендации с диетой с низким содержанием FODMAP, предложенной диетологом, у 82 пациентов с СРК. Те, кто получал рекомендации FODMAP, сообщили о значительно большем улучшении симптомов: 76% отреагировали адекватно по сравнению с 54% в контрольной группе.

**Систематические обзоры и метаанализы**: систематический обзор и метаанализ Шумана и соавт., 2018 г. in Nutrition объединили данные шести РКИ и подтвердили, что диета с низким содержанием FODMAP значительно улучшила общую тяжесть симптомов СРК и качество жизни. Метаанализ 2017 года, проведенный Altobelli et al. в Nutrients пришли к аналогичным выводам, подтвердив эффективность диеты в нескольких областях симптомов.

**Проблема микробиома**: Подлинным и важным ограничением является влияние диеты на кишечные бактерии. Штаудахер и др. (2012, Journal of Nutrition) и РКИ 2017 года, проведенное той же группой (гастроэнтерология), продемонстрировали, что диета с низким содержанием FODMAP значительно снижает количество бифидобактерий — полезных бактерий, которые зависят от фруктанов и других пребиотиков FODMAP в качестве топлива. Это одна из ключевых причин, почему не рекомендуется долгосрочное и неизбирательное ограничение FODMAP; существуют фазы реинтродукции и персонализации для восстановления потребления пребиотиков после установления индивидуальной переносимости.

**Качество доказательств**: В большинстве исследований использовались проверенные показатели результатов (IBS-SSS, IBS-QOL) и соответствующие средства контроля. Однако скрыть от пациентов информацию об их диете по своей сути сложно, а эффект плацебо в диетических исследованиях значителен. Общее качество доказательств оценивается от умеренного до высокого.

Диета с низким содержанием FODMAP специально разработана для людей, у которых диагностирован синдром раздраженного кишечника в соответствии с диагностическими критериями Рима IV. Сюда входят все четыре подтипа СРК: СРК с преобладанием диареи (СРК-Д), СРК с преобладанием запора (СРК-С), смешанный СРК (СРК-М) и неклассифицированный СРК. Эсваран и др. (2016, Американский журнал гастроэнтерологии) продемонстрировали эффективность, особенно у пациентов с СРК-Д, добившись значительного улучшения симптомов по сравнению со стандартными диетическими рекомендациями.

Помимо СРК, диета может принести пользу людям с функциональным вздутием живота, нецелиакической чувствительностью к глютену (многие из которых на самом деле реагируют на фруктаны в пшенице, а не на глютен) и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в стадии ремиссии, у которых наряду со структурными заболеваниями наблюдаются функциональные симптомы кишечника.

**Критическая предпосылка — сначала исключите другие заболевания**: симптомы СРК в значительной степени совпадают с целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника, микроскопическим колитом и колоректальным раком. Прежде чем приписывать симптомы СРК и придерживаться диеты с низким содержанием FODMAP, эти состояния необходимо исключить с помощью соответствующего тестирования. Особое значение имеет целиакия: пациенты с невыявленной целиакией могут чувствовать себя лучше на диете с низким содержанием FODMAP, поскольку из нее исключена пшеница (продукт с высоким содержанием FODMAP), но основное аутоиммунное повреждение сохраняется. Прежде чем исключить пшеницу, всегда сдавайте анализ крови на целиакию (анти-tTG IgA).

**Кому не следует соблюдать эту диету без наблюдения специалиста**: Людям с историей расстройств пищевого поведения следует с осторожностью подходить к любому ограничительному протоколу и в идеале работать как с диетологом, так и с психологом. Беременные женщины имеют повышенные потребности в питании и нуждаются в индивидуальном руководстве. Дети и подростки с СРК должны находиться под наблюдением детского диетолога — протоколы для взрослых не подлежат прямому передаче.

Ниже приводится общее руководство, основанное на рейтингах FODMAP Университета Монаша. Индивидуальные допуски различаются, и размер порций имеет значение: многие продукты имеют низкий уровень FODMAP при одном размере порции и высокий уровень FODMAP в больших количествах. Официальное приложение FODMAP Университета Монаша предоставляет самые актуальные и подробные данные в зависимости от размера порции.

**Продукты с низким содержанием FODMAP (в целом безопасны на этапе 1):**

*Белки*: все виды обычного мяса (говядина, курица, баранина, свинина, индейка), рыба и морепродукты, яйца, твердый тофу и темпе. Маринованное или обработанное мясо может содержать ингредиенты с высоким содержанием FODMAP — проверьте этикетки.

*Зерна и крахмалы*: белый рис, коричневый рис, безглютеновый овес, киноа, полента, безглютеновый хлеб и макароны, хлеб из полбы на закваске (длительная ферментация снижает содержание фруктанов), рисовые лепешки и кукурузные лепешки.

*Альтернативы молочным продуктам*: безлактозное молоко и йогурт, твердые выдержанные сыры (чеддер, пармезан, бри, камамбер — лактоза минимальна после выдержки), миндальное молоко, кокосовое молоко (консервированное, в небольших количествах), рисовое молоко, овсяное молоко (проверьте наличие добавленных ингредиентов FODMAP).

*Овощи*: баклажаны, ростки фасоли, бок-чой, морковь, кабачки, огурцы, зеленая фасоль, капуста, салат, пастернак, перец, картофель, тыква (ограниченная порция), шпинат, помидоры (ограниченные), зеленый лук (только зеленые верхушки — белая основа с высоким содержанием FODMAP).

*Фрукты*: Бананы (незрелые — в спелых бананах больше фруктанов), черника, дыня, виноград, киви, лимон, лайм, мандарин, апельсины, ананас, малина, клубника.

**Продукты с высоким содержанием FODMAP, которых следует избегать на этапе 1:**

*Овощи*: чеснок (единственный продукт с самым высоким содержанием FODMAP по объему — вместо него используйте масло, настоянное на чесноке), лук, лук-порей, спаржа, артишоки, цветная капуста (в больших количествах), грибы и горох.

*Фрукты*: яблоки, груши, манго, арбуз, персики, сливы, вишня, сухофрукты и фруктовые соки.

*Молочные продукты*: обычное коровье молоко, мягкие сыры (рикотта, творог), большинство йогуртов, мороженое и заварной крем.

*Зерна*: Пшеница, рожь и ячмень в стандартных порциях (хлеб, макароны, большинство круп, крекеры).

*Бобовые*: нут, чечевица, фасоль и печеная фасоль (консервированные и хорошо промытые бобовые содержат меньше GOS и их можно переносить небольшими порциями — обычно до 42 г консервированного нута).

*Подсластители*: мед, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, агава и все сахарные спирты на основе полиолов (сорбит, маннит, ксилит — содержатся в жевательной резинке без сахара, мятных мятах и ​​многих протеиновых батончиках).

Этот план предназначен для этапа 1 (строгое исключение). Все ингредиенты должны быть проверены на соответствие текущим рейтингам FODMAP Университета Монаша, поскольку база данных периодически обновляется.

**День 1** Завтрак: безглютеновая овсянка (40 г в сухом виде), приготовленная на безлактозном молоке, с черникой и чайной ложкой кленового сиропа. Обед: роллы из рисовой бумаги с креветками, рисовой вермишелью, огурцом, морковью, салатом и соевым соусом (тамари, имбирь, лайм). Ужин: запеченные куриные бедра с оливковым маслом, настоянным на чесноке, жареные кабачки и красный перец, подаются с белым рисом. Перекус: банан с 2 столовыми ложками арахисового масла (без подсластителей).

**День 2** Завтрак: 2 яичницы на безглютеновом тосте на закваске со сливочным сыром без лактозы и копченым лососем. Обед: миска риса с тунцом, белым рисом, огурцом, эдамаме (не более 90 г), полосками нори, кунжутом и тамари. Ужин: жаркое из говядины с бок-чой, морковью, ростками фасоли, зеленым луком, тамари, имбирем и рисовой лапшой. Перекус: рисовые лепешки с чеддером.

**День 3** Завтрак: смузи из безлактозного йогурта, клубники, незрелого банана, шпината и миндального молока. Обед: салат из киноа с жареной тыквой (ограниченная порция), капуста, фета (небольшое количество), грецкие орехи и заправка из лимонно-оливкового масла. Ужин: лосось на гриле с лимонно-масляным соусом, зеленая фасоль на пару и картофельное пюре (сливочное масло и молоко без лактозы). Перекус: апельсин и небольшая горсть миндаля (10–15 орехов).

**День 4** Завтрак: безглютеновые блины с кленовым сиропом и малиной. Обед: чашки салата с фаршем из индейки, приправленные тамари, имбирем и зеленым луком, покрытые тертой морковью и измельченными рисовыми крекерами. Ужин: бараньи отбивные с оливковым маслом, настоянным на розмарине, жареным пастернаком и шпинатом, приготовленным на пару. Перекус: безлактозный греческий йогурт с киви.

**День 5** Завтрак: яичница с беконом (проверьте наличие сахара) и нарезанный помидор на безглютеновом тосте. Обед: суши-роллы из коричневого риса с авокадо и огурцом (небольшое количество — авокадо с низким содержанием FODMAP, до 30 г). Ужин: паста с креветками, безглютеновым пенне, помидорами черри (в ограниченном количестве), базиликом, оливками и небольшим количеством оливкового масла с чесноком. Перекус: кусочки ананаса.

**День 6** Завтрак: овсяные хлопья по-бирчерски (безглютеновые овсяные хлопья, замоченные на ночь в миндальном молоке) с дольками мандарина и небольшим количеством меда (небольшое количество — 1 чайная ложка). Обед: запеченный картофель со сметаной без лактозы, чеддером и чесноком. Ужин: жареная курица с лимоном, тимьяном и чесночным маслом, жареная морковь и зеленая фасоль. Перекус: Клубника со сливками без лактозы.

**День 7** Завтрак: кукурузные лепешки с яичницей, зеленым перцем и сальсой (проверьте наличие лука и чеснока). Обед: салат из рисовой лапши по-вьетнамски с жареной свининой, огурцом, мятой, кориандром, лаймом, рыбным соусом и рисовым уксусом. Ужин: баррамунди или треска на гриле с лимонно-каперсовым маслом, бок-чой на пару и коричневым рисом. Перекус: горсть винограда.

**1. После фазы 1 на неопределенный срок**: Фаза исключения рассчитана на 2–6 недель — достаточно долго, чтобы достичь надежного контроля симптомов, что является базовым уровнем, необходимым для значимого повторного тестирования. Для большинства людей соблюдение строгой элиминации в течение длительного времени не является необходимым, снижает разнообразие рациона и отрицательно влияет на микробиом кишечника (особенно на бифидобактерии). Переходите к фазе 2, как только симптомы будут адекватно контролироваться.

**2. Воспринимать повторное введение Фазы 2 как опасное**: Многие люди настолько рады чувствовать себя хорошо во время Фазы 1, что боятся тестировать продукты на Фазы 2. Это контрпродуктивно. Цель повторного внедрения — выявить ваши личные триггеры, а не подтвердить, что все FODMAP проблематичны. Большинство людей могут повторно ввести несколько групп FODMAP без каких-либо симптомов. Структурированное повторное введение (тестирование одной подгруппы FODMAP за раз, в течение 3 дней на группу, разделенных 2–3 днями отмывания) является единственным способом выявить индивидуальную толерантность.

**3. Неосознанное употребление ингредиентов с высоким содержанием FODMAP**: Чеснок и лук входят почти в каждый коммерческий соус, бульон, суп, маринад и обработанные пищевые продукты. На этапе 1 необходимо внимательно читать этикетки. «Натуральные ароматизаторы» и «приправы» на этикетках часто содержат луковый или чесночный порошок.

**4. Отказ от продуктов с низким содержанием FODMAP**. Многие люди исключают продукты, содержащие глютен, и предполагают, что их улучшение связано с удалением глютена, хотя на самом деле именно фруктаны в пшенице вызывают симптомы. Маркировка «без глютена» не означает низкий уровень FODMAP, и не следует избегать всех продуктов, содержащих пшеницу (закваска длительного брожения, приготовленная из пшеницы, имеет существенно пониженное содержание фруктанов).

**5. Пренебрежение клетчаткой**. Удаление пребиотических продуктов с высоким содержанием FODMAP может снизить общее потребление клетчатки и усугубить запоры у пациентов с СРК-З. Отдавайте предпочтение источникам клетчатки с низким содержанием FODMAP: коричневому рису, киноа, овесу, моркови, листовой зелени, семенам чиа и шелухе подорожника.

**6. Самодиагностика без медицинского обследования**: СРК должен быть диагнозом исключения. Соблюдение диеты с низким содержанием FODMAP без исключения целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и других органических патологий представляет собой настоящий медицинский риск.

Диета с низким содержанием FODMAP, особенно на этапе ее исключения, ограничивает одновременно несколько групп продуктов — продукты из пшеницы, большинство молочных продуктов, многие фрукты и бобовые. Это создает специфические риски, связанные с питательными веществами, которые требуют внимания.

**Кальций**: единственное питательное вещество, которое чаще всего подвергается риску при диете с низким содержанием FODMAP. Обычные молочные продукты являются доминирующим источником кальция в западной диете, и их удаление должно быть компенсировано. Безлактозные молочные продукты содержат тот же кальций, что и обычные молочные продукты, и являются самым простым решением. Немолочные источники кальция при диете с низким содержанием FODMAP включают консервированный лосось (с костями), консервированные сардины, твердый тофу с сульфатом кальция (проверьте этикетку) и капусту. Если молочные продукты полностью исключены, разумно принимать 500 мг цитрата кальция два раза в день.

**Пребиотическая клетчатка и здоровье кишечного микробиома**: Как уже отмечалось, диета с низким содержанием FODMAP значительно снижает количество бифидобактерий. Штаудахер и др. (2017) обнаружили, что совместное введение пробиотика с несколькими штаммами частично восстанавливает уровень бифидобактерий без ущерба для исхода симптомов. Включение пребиотических продуктов с низким содержанием FODMAP, которые избежали ограничений (твердые бананы, овес, киви), и начало целенаправленного повторного введения переносимых пребиотиков FODMAP (таких как фруктоолигосахариды в небольших количествах, если они хорошо переносятся) способствует восстановлению микробиома.

**Витамины группы B**: цельнозерновые продукты, удаленные на этапе выведения, содержат витамины группы B, включая тиамин, фолиевую кислоту и ниацин. Альтернативы зерновым без глютена (киноа, коричневый рис, овес без глютена) частично компенсируют этот недостаток. Широкий витаминный комплекс B во время фазы 1 обеспечивает страховку.

**Железо**. Бобовые и обогащенные злаки являются важными источниками железа, потребление которых ограничено. Включите богатые железом продукты животного происхождения (красное мясо, субпродукты, моллюски) или, для тех, кто ограничивает употребление продуктов животного происхождения, сочетайте растительные источники железа с витамином С для улучшения усвоения.

**Витамин D и магний**: неспецифичны для диеты с низким содержанием FODMAP, но широко распространенный дефицит делает их заслуживающими внимания. Проверьте и при необходимости добавьте: 1000–2000 МЕ витамина D3 и 200–400 мг глицината магния ежедневно.

**Работа с диетологом**: исследование Staudacher et al., 2011 г. продемонстрировали, что обучение FODMAP, проводимое диетологом, дает значительно лучшие результаты по симптомам, чем общие рекомендации по питанию, и диетолог может одновременно контролировать достаточность питательных веществ на протяжении всего протокола.

В отличие от многих исключающих диет, протокол с низким содержанием FODMAP имеет встроенную стратегию выхода — этапы повторного введения и персонализации. Конечная цель — наименее ограничительная диета, которая контролирует ваши симптомы, а не постоянное максимальное ограничение.

Исследования показывают, что примерно 70% пациентов с СРК, ответивших на Фазу 1, могут успешно повторно ввести по крайней мере некоторые группы FODMAP без рецидива симптомов. Систематическое повторное внедрение Фазы 2, в ходе которого тестируется одна подгруппа FODMAP каждые 3 дня, обычно занимает 6–8 недель для завершения всех категорий. Результатом является индивидуальная долгосрочная диета, ограничивающая только те FODMAP, на которые вы конкретно реагируете.

Для большинства людей это означает значительно более гибкую диету, чем на этапе 1. Общие результаты повторного введения включают толерантность к лактозе в небольших количествах, толерантность к фруктанам в небольших количествах пшеницы или чеснока и хорошую толерантность к полиолам. Галактоолигосахариды (бобовые) и фруктаны (пшеница, лук, чеснок) являются наиболее часто выявляемыми триггерами.

Контроль симптомов редко бывает бинарным. Симптомы СРК меняются в зависимости от стресса, гормональных изменений, качества сна и острого заболевания — факторов, совершенно не зависящих от диеты. Создание подхода к образу жизни, который сочетает в себе индивидуальную диету с низким содержанием FODMAP, управление стрессом, регулярную физическую активность и достаточный сон, дает более стабильные результаты, чем одни только диетические манипуляции. Работайте вместе со своим гастроэнтерологом и диетологом, чтобы оптимизировать все аспекты управления.

Если это руководство показалось вам полезным, следующие более подробные материалы расширяют соседние темы и помогут вам применить принципы на практике в остальной части вашей кухонной рутины: Кетогенная диета: отделение мифов от научно обоснованных фактов, Разъяснение диеты Дюкана: 4 этапа, результаты и причины беспокойства врачей, Низкоуглеводные блюда для диабетиков: полное руководство по питанию, не снижающему уровень сахара в крови, Селен и заболевания щитовидной железы: от патофизиологии к лечению. Каждый из них был написан отдельно, поэтому погружайтесь в те темы, которые кажутся вам наиболее актуальными для того, над чем вы работаете на этой неделе — вместе они образуют связанную библиотеку практических, основанных на фактических данных знаний о домашней кухне, которая становится тем более полезной, чем больше вы ее читаете.

Рекомендации в этой статье основаны на рецензируемой литературе по питанию и пищевой науке, а также на руководствах крупных органов общественного здравоохранения. Ключевые справочные источники, к которым мы обращались при написании и обновлении этой статьи, включают:

• Гарвард Т.Х. Школа общественного здравоохранения Чана, *Источник питания*, 2024 г. • Национальные институты здравоохранения США (NIH), Управление пищевых добавок, информационные бюллетени, 2024 г. • Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Информационный бюллетень о здоровом питании, 2024 г. • Кокрейновская база данных систематических обзоров — соответствующие систематические обзоры, 2020–2024 гг. • Информационные бюллетени о пищевых продуктах Британской диетической ассоциации (BDA), 2024 г.

Эти ссылки предоставляются для того, чтобы мотивированные читатели могли проверить утверждения и напрямую изучить лежащие в их основе доказательства. Если в тексте статьи упоминается конкретное исследование, метаанализ или указанный автор, эта ссылка имеет приоритет над общими источниками, перечисленными здесь. Статья периодически пересматривается на основе недавно опубликованных данных и обновляется по мере появления новых значимых результатов.